怎么才能控治白癜风 http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/6198022.html一般认为金*色葡萄球菌是共生菌，但它也是人类细菌感染的常见原因，包括皮肤和其他软组织，骨骼，血液和呼吸道。金*色葡萄球菌治疗历史是以对每类新的抗葡萄球菌抗菌药物（包括青霉素，磺酰胺，四环素，糖肽等）的耐药性发展为标志，使治疗复杂化。年代鉴定出的金*色葡萄球菌有时对甲氧西林具有抗药性，而甲氧西林最初是针对大多数金*色葡萄球菌的β-内酰胺抗菌活性株。这些对几乎所有β-内酰胺类抗生素都有抗药性的MRSA分离株主要出现在长期暴露于医疗环境中的患者。但是，在年代中期，出现了新的菌株，称为社区相关（CA-）MRSA菌株，与院内获得性（HA-）的MRSA菌株，CA-MRSA微生物更容易感染多种非β-内酰胺类抗生素。由甲氧西林敏感性金*色葡萄球菌引起的感染（MSSA）菌株通常用β-内酰胺类药物治疗，例如头孢菌素，奥沙西林或萘夫西林，MRSA感染则用其他抗菌药物治疗如糖肽药物万古霉素，在某些国家是替考拉宁。现在，还有其他几类抗生素可用于治疗葡萄球菌感染，包括年以后已获批准的几类药物。金*色葡萄球菌是人类细菌感染的常见原因（表1）。尽管具有致病性，但通常被认为是共生的。据估计，有25-40％的人口在任何时候都被鼻部定殖。在一些研究中，发现在其他部位（例如，喉咙）的定殖更为频繁。金*色葡萄球菌定植是无症状的，但是如果定植的生物具有致病性，定植的个体可能会感染。定植可能是短期的也可能是长期的，并且可能会自发清除。据信传播主要是通过来自定植或感染个体的皮肤接触。有可能来源为其他生物体，但尚未得到证实。年发现了新的金*色葡萄球菌分离株，它们对甲氧西林具有抗性，当时的甲氧西林对几乎所有金*色葡萄球菌都具有β-内酰胺抗菌活性。尽管不再使用甲氧西林，但名称为“耐甲氧西林的金*色葡萄球菌”（MRSA）。这类MRSA分离物最初主要限于医疗环境，医院感染的主要原因，尤其是在手术后或需要刺穿皮肤的设备中的患者中。这些MRSA菌株被认为是在卫生保健环境中获得的，并被称为卫生保健相关或HA-MRSA。它们通常对多种非β-内酰胺类抗生素具有耐药性。年美国和其他国家，MRSA感染的临床和分子流行病学发生了重大变化。HA-MRSA菌株继续感染患者，通常源于医疗保健环境。但是，以前没有接触过卫生保健系统的儿童和成年人中MRSA的发生率显着增加。这些新菌株引起的感染可能很严重。一份报告记录了-年在北达科他州和明尼苏达州由MRSA引起的快速致命感染。由于导致感染的遗传学上独特的MRSA菌株类型通常是与医疗环境缺乏接触的患者获得的，因此被称为社区相关MRSA（CA-MRSA）感染。CA-MRSA菌株已被广泛研究。自年以来，美国和加拿大的绝大部分菌株属于USA的克隆型。年它们通常是由另一种MRSA克隆型（USA）引起的，而该MRSA克隆型已从美国人们中消失了。两种克隆型均携带耐甲氧西林必需的mecA基因，以及一种新型葡萄球菌盒染色体，称为SCCmecIV型。SCCmec是携带mecA的染色体遗传元件。两种CA-MRSA菌株类型通常还携带Panton-ValentineLeukocidin（PVL）基因，存在于未选择的金*色葡萄球菌的10％尽管PVL在发病机理和适应性中的作用仍不清楚，但仍有大于90％的CA-MRSA菌株存在。在其他大洲，主要的CA-MRSA株类型（其中许多带有PVL基因，例如USA）则有所不同。矛盾的是，与HA-MRSA菌株类型相比，这些CA-MRSA生物体更易对其他多种非β-内酰胺类抗生素的敏感。万古霉素是一种在年代引入的糖肽抗菌剂，在美国被称为“万不得已的抗菌剂”，因为它对所有金*色葡萄球菌菌株均具有可靠的杀菌作用，但已鉴定出两种耐药菌都处于低水平抗万古霉素VISA分离株和高水平抗万古霉素活性VISA分离株。其他抗微生物药物已获得美国食品和药物管理局（FDA）的批准，可用于MRSA感染以及VISA和VRSA分离株的感染。在CA-MRSA时代，使用克林霉素和甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基异恶唑（TMP-SMX）来治疗由CA-MRSA菌株引起的感染已大大增加。最近的两项研究表明，除了切口和引流以外，还应使用其中一种抗微生物剂治疗皮肤感染（由CA-MRSA引起的最常见的临床综合征），而另一种最新的随机对照试验（RCT）表明，对于简单的皮肤和软组织感染（SSTI），克林霉素或TMP-SMX是有效的。世界各地的专业组织和*府机构已经发布了许多指南，这些指南都涉及对所有或特定金*色葡萄球菌感染的治疗。这些包括美国传染病学会（IDSA）指导原则，用于治疗MRSA感染和SSTI。英国关于社区中MRSA感染的诊断和管理实践指南，英国MRSA管理的另一指南和加拿大CA-MRSA预防和管理指南（也已发布。尽管这些指南存在差异，但一般原则是相似的，许多不同的建议反映了不同国家对当地抗菌药物敏感性模式的差异。
非侵入性皮肤和软组织感染
SSTI是皮肤和皮下组织的感染，是金*色葡萄球菌引起的最常见的人类感染类型。许多SSTI在不严重时被称为不复杂，而严重或较深的SSTI（尤其是具有全身性体征和感染症状的患者）被分类为复杂。简单的SSTI是指没有全身症状（例如发烧，发冷或低血压）的SSTI；在没有全身性炎症反应综合征（SIRS）的情况下；如果没有快速进展，则有筋膜炎的证据或其他较深层组织感染的迹象或症状。金*色葡萄球菌可引起皮肤和皮下组织的各种特定的非侵入性感染，包括最常见的毛囊炎，脓疱病，蜂窝织炎，甲沟炎和脓肿。金*色葡萄球菌也可能引起单纯性鼻窦感染。非侵袭性金*色葡萄球菌感染的主要治疗方法是切开和引流，然后使用针对金*色葡萄球菌的抗菌疗法。如果进行引流，则应对细菌病原体进行培养，并对培养后的细菌进行药敏试验，以确保抗菌治疗是最佳且有效的。表2总结了简单SSTI的经验性抗菌治疗的推荐选择。对于简单的SSTI，除了需要进行切开和引流外，口服抗生素治疗还可以增加治愈的可能性，并可以降低复发的风险。对于单纯性SSTI的经验治疗，如果MRSA占局部引起单纯性SSTI的金*色葡萄球菌的比例不到10％，一些作者仅推荐对MSSA有活性的药物。如果MRSA占该地区金*色葡萄球菌SSTI的10％，则应根据当地的抗菌素数据选择抗菌药物靶向MRSA和MSSA。从人类感染中分离出的大多数金*色葡萄球菌，无论是MSSA还是MRSA，都对青霉素具有抗性。对于MSSA的经验性或靶向治疗，抗葡萄球菌β-内酰胺药物是最合适的选择，通常给药10天。最佳持续时间不确定，因为在不同的研究中使用了不同的治疗时间。这些药物包括口服药物，例如氯沙西林，双氯西林或头孢氨苄或另一种口服头孢菌素。对于怀疑或证明MRSA的简单SSTI，在MRSA频繁发生的地方，或已证明或怀疑对β-内酰胺药物过敏的地方，推荐的肠内治疗方法包括克林霉素，TMP-SMX，强力霉素，或更罕见的是利奈唑胺。临床金*色葡萄球菌对TMP-SMX的耐药性即使在CA-MRSA时代增加了药物的使用剂量，分离株仍然很少见。米诺环素是另一种四环素抗生素，已被一些人用于经验性SSTI治疗。然而，米诺环素尚未得到很好的研究，因为增加牙齿、皮肤和指甲的色素沉着故不宜用于9岁以下的儿童。Tedizolid是一种新型口服恶唑烷酮，在急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI）的治疗中不逊于利奈唑胺。与利奈唑胺相比，它具有几个优势，包括更少的药物相互作用，可能更短的治疗时间，在存在cfr基因的情况下具有活性以及血小板减少症的发生率较低，但其使用受到局限性经验和高成本。替地唑的药敏试验通常无法获得，但利奈唑胺药敏性通常是可靠的替代品。抗菌剂的具体选择应由当地的抗菌谱数据决定。对于不能耐受或吸收肠内疗法的SSTI患者，如果存在多种过敏反应，发生口服可用药物的不良反应，怀疑深部软组织感染或培养了异常耐药的金*色葡萄球菌，在SSTI中，可能需要静脉注射抗葡萄球菌药物。金*色葡萄球菌皮肤感染的抗生素治疗方案失败的迹象包括，在治疗约72小时后，SSTI部位的红斑缺乏改善或恶化，触痛，引流液多或发热。在此期间的治疗后，持续发烧和外周白细胞计数升高也可能提示失败。在这种情况下，临床医生应重新评估是否需要进一步清除感染灶，清除异物或排查存在隐匿感染点（包括菌血症）的可能性。
侵袭性感染
金*色葡萄球菌可引起多种不同的侵入性感染综合征。这些可能发生在先前健康的宿主中，尽管在合并症患者中更常见。金*色葡萄球菌感染可以在任何器官中发生。金*色葡萄球菌引起的人体组织最常见的感染是脓肿，是脓性液体的集合，周围有一层纤维状的囊膜，囊括了感染。脓肿可在例如皮肤和皮下组织，肌肉，骨骼，腹腔内器官，腹膜，血管壁，肺或中枢神经系统中形成。细菌血症或血流感染经常作为体内最初感染焦点的并发症或留置血管导管的并发症而发生。然后，由于器官或骨骼的播种而使血液感染变得复杂。心内膜炎是血流感染最严重的并发症之一，如下所述。侵入性金*色葡萄球菌感染可能表现为脓*症，严重的脓*症或脓*性休克。金*色葡萄球菌引起的脓*性休克具有20％以上的的致死率。在某些情况下，侵染性感染的发病机制可能是由葡萄球菌*素的产生驱动的。例如，由某些金*色葡萄球菌菌株产生的某些超抗原*素（例如，*性休克综合症*素[tsst]-1和tsst-2）引起T细胞的非特异性活化，并可导致*性休克综合症。其他*素，称为白细胞介素，能结合并杀死人类白细胞。其中包括PVL，白细胞抑素AB/GH（LukAB/GH）和白细胞抑素ED（LukED）。如前所述，PVL与多种CA-MRSA菌株类型（包括USA）特别相关，可能导致皮肤皮损和肺炎坏死。第三类*素基因是肠*素。这些与食物中*有关，摄入*素会导致肠胃炎，但接种这些*素可能会导致休克。葡萄球菌烫伤性皮肤综合症（有时称为RittervonRitterschein病或Ritter病）是由脱落性*素（ETA或ETB）引起的。在这种综合征中，皮肤起泡导致严重程度的脱皮。该综合征与寻常型天疱疮的区别在于尼古尔斯基征的存在，当施加在皮肤上的剪切力导致表皮脱落时，该征象被认为是阳性的。侵袭性金*色葡萄球菌感染的治疗必须针对每个患者的具体情况而定，但是主要治疗方法与非侵袭性感染的治疗方法具有共同点：引流相关灶，尽可能清除异物以及有效治疗抗菌剂。通常，尽管侵入性金*色葡萄球菌感染的长期治疗时间超过数周，患者是否可以充分吸收口服药物，以及是否可获得感染金*色葡萄球菌的口服药物，仍应采用静脉（IV）治疗分离株易感，许多专家认为过渡到口服治疗是适当的。对于大多数侵入性感染，如指南所述，在美国，一线治疗通常是MSSA的IVβ-内酰胺和MRSA的IV万古霉素。在许多国家，替考拉宁可替代万古霉素。在特定情况下，其他肠胃外替代药物可能是合适的，它们列于表2中。当的万古霉素为2微克/毫升，如在某些VISA或异质VISA（hVISA）分离物（Casapao等人的情况下，最小抑制浓度（MIC）的替代品是必需的，或者当从源获得的串行分离患者万古霉素治疗期间的感染率显示万古霉素的MIC呈上升趋势。hVISA分离株是金*色葡萄球菌通过肉汤微稀释试验对万古霉素敏感的人，但是另外的试验揭示了具有抗性的亚群。由于严重的雷德曼综合征，由组胺释放引起的皮肤潮红引起的反应或万古霉素给药期间的急性肾损伤，一些患者不能耐受万古霉素。万古霉素在治疗MSSA感染方面不如抗葡萄球菌β-内酰胺类药物。万古霉素有许多替代品可用于治疗侵入性感染。支持它们用于治疗特定金*色葡萄球菌综合征的数据将在下面详细讨论。利奈唑胺具有抑菌作用，但自年被批准使用以来，已成功用于治疗多种侵袭性感染，包括肺炎和骨髓炎。达托霉素在菌血症和右侧心内膜炎的治疗方面有良好的记录。达托霉素和利奈唑胺均具有抗MRSA和MSSA的活性。替尼唑利德与利奈唑胺一样，可以通过静脉内和肠内制剂获得，尽管这种药物的使用经验有限，但替地唑胺也可能对侵入性感染有效。另一种更新的药物是头孢菌素头孢洛林，它是第一种与PBP2a结合的头孢菌素抗生素，可有效杀死许多MRSA菌株。奥利万星和达巴万星是新的脂糖肽类抗生素，具有超过10天的超长半衰期，仅被批准用于治疗复杂的皮肤感染。这些长效剂具有非常好的安全性，但尚未确定其在侵袭性感染治疗中的作用。特拉万星是最近被批准的另一种脂糖肽，它每天需要做，医院获得性肺炎和皮肤感染。Tigecycline是一种仅可通过肠胃外制剂获得的米诺环素类似物，通常对MRSA和MSSA有效，并已被批准用于治疗皮肤感染，社区获得性肺炎（CAP）和复杂的腹腔内感染。金*色葡萄球菌是仅次于大肠杆菌的第二大常见菌血症病原。在明尼苏达州Olmstead县-年的一项研究中，女性的金*色葡萄球菌菌血症发生率为28.3/,人年，男性为53.5/,人年。据估计，在西方国家，社区发病的金*色葡萄球菌菌血症的发病率为15/,。菌血症患者常表现为发烧，全身乏力和疲劳，感染会迅速发展为威胁生命的脓*症。尽管采取了最佳治疗方法，但总体而言，金*色葡萄球菌菌血症的死亡率仍然很高（大约15％至50％）。在许多国家/地区，医院MRSA菌血症的发生率在年之后有所下降。在不同国家，由MRSA引起的金*色葡萄球菌菌血症病例的比例差异很大。在美国，与CA-MRSA菌株的出现，在菌血症MRSA流行病学趋势变化，因此当地的流行病学知识，金*色葡萄球菌是选择经验性治疗是必不可少的。例如，一项-医院的研究表明，金*色葡萄球菌占36％菌血症案件由MRSA引起的，而分离株的70％是USA，金*色葡萄球菌菌血症，对于MRSA经验性治疗应予以考虑。
菌血症
金*色葡萄球菌菌血症可能是由血液的直接接种引起的，尽管这种情况很少见。在某些情况下，可诊断出没有确定来源的菌血症。金*色葡萄球菌菌血症更常见于先前的SSTI，手术部位感染（SSI），肺炎或异物感染（包括留置的静脉导管）引起。菌血症治疗的基本原则包括：确定主要感染部位，清除感染的异物（如果存在），引流，以及使用有效抗菌药物治疗菌血症的方法。如果菌血症不复杂，即细菌的来源已知并得到控制，通常建议从血液培养阴性的第一天开始，进行14天的肠胃外治疗。用于最终治疗的抗生素的选择取决于血液培养物中回收的金*色葡萄球菌分离株的抗菌敏感性。表2列出了经验疗法的首选药物。对于MSSA菌血症，传统上主要的药物是奥沙西林，萘夫西林或另一种半合成的抗葡萄球菌青霉素。替代品包括头孢菌素；最近的一项回顾性队列研究表明，与用于MSSA菌血症的头孢唑林和纳夫西林相比，死亡率没有显着差异，而接受头孢唑林治疗的患者中肾脏损害较少。对于MRSA菌血症或青霉素过敏的患者，万古霉素是最常见的选择。如果高度怀疑万古霉素的MIC2或在治疗中迅速上升，或者患者不能耐受万古霉素，则可凭经验使用MRSA或疑似MRSA的替代药物。如上所述，如果凭经验开始使用万古霉素，则在血液培养中鉴定出MSSA时应将其更改为β-内酰胺药物，因为在治疗MSSA感染方面万古霉素已被证明不如β-内酰胺类药物。菌血症治疗的持续时间取决于异物的存在或作为菌血症并发症（例如，肺，心脏，肝脏，脾脏，肾脏或大脑）的内部器官的播种，通常形成一种或多种形式。这些组织中有更多的脓肿。源控制在治疗过程中至关重要。积极寻找感染源以确保将其引流或以其他方式治疗以避免复发是必不可少的。这包括一个建议来执行在成人患者与胸超声心动图（TTE）金*色葡萄球菌菌血症，以评估瓣膜植被，随后是食管超声心动图（TEE）检查阴性发现可停用抗生素。瓣膜植被的存在将提示感染性心内膜炎。但是，当血培养迅速清除时，不建议在幼儿中常规使用TTE。如果存在被感染的异物，例如中央静脉导管或整形外科，神经外科，心脏或其他硬件，则应尽可能清除该异物。如果无法清除异物，如起搏器或除颤器导线或左右心室辅助设备通常如此，存在抗生素失效的风险。在其他情况下，来源可能是体内感染的组织，化脓性关节，感染的骨头，软组织脓肿（包括感染的深部皮肤溃疡）或内部器官的脓肿。对于骨髓炎，通常不需要手术引流和清创术来治愈，除非存在大量的死骨，无法通过抗菌药物解决。对于其他感染，清创，引流部位，在极端情况下，可能需要截肢才能治愈。如果需要，这些外科手术应尽快进行。在某些菌血症情况下，如果对万古霉素有不良反应或万古霉素的MIC升高，则可能会建议使用万古霉素替代品以达到最佳的组织渗透效果（表2）。在一项回顾性研究中，发现达托霉素在与右侧心内膜炎相关的菌血症中不逊于IV万古霉素，并且在没有肺炎的情况下，达托霉素在治疗金*色葡萄球菌菌血症方面的临床成功率更高，万古霉素失败率为45％，达托霉素失败率为29％，p=0.）。达托霉素因此仍然是万古霉素的替代品，尽管由于交叉耐药性，如果万古霉素因高MIC而失败，它并不是挽救疗法的最佳单一药物。同样值得
