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本研究旨在从三个方面比较倒刺缝线与传统缝线：全膝关节置换术（TKA）和全髋关节置换术（THA）的时间、成本和创伤相关预后。在一项前瞻性随机对照试验中纳入34例患者，以评估伤口闭合时间和成本。此外，我们还对另外例患者进行了回顾性的图表回顾，以进一步评估创伤相关的预后。在控制切口长度、患者BMI和闭合医生数量后，倒刺缝线使伤口闭合时间平均减少9.72分钟（P＜0.05）。此外，使用倒刺缝线平均为每个病例节省了.59美元。
导言
几十年来，缝合术基本上没有什么变化。一项涉及传统缝合方法的创新是倒刺缝线的发明，其最早由R.A.McKenzie于年提出[1]。在过去十年里，倒刺缝线实现了商用，而且由于其置入方便和速度，最近开始流行起来。然而，科学文献中很少有关于其优点和缺点的探索，特别是在骨科领域。
在人类中，对倒刺缝线进行了各种各样的研究，但这些研究显示出了不同的结果。他们在机器人前列腺切除术中的应用显示了缝合时间的减少[5]。在面部年轻化手术领域，不同的研究结果分别与远期疗效、患者满意度和发病率有关[6-8]。Murtha等人证明了在非急诊剖宫产手术中使用倒刺缝线和传统缝线闭合真皮层时的美容效果、感染率、裂开率和闭合时间相似[9]。在腹部成形术中，倒刺缝线被证明是安全的，并且与更快的总手术时间[10]和更快的闭合时间相关[12]。过去在动物模型上完成的工作表明，当比较倒刺缝线与传统缝线时，具有同等的有效性、安全性和强度[2,3]。
在矫形外科中，倒刺缝线被广泛研究的一个特殊领域是屈肌腱修复。许多研究清楚地表明，与传统缝线相比，倒刺缝线在这一特定用途上具有相似或更高的强度[4,17-21]。一项早期观察性研究评估了倒刺缝线在膝关节和髋关节置换术中的应用，发现使用倒刺缝线可以加快置入的时间并从理论上降低成本，但缺乏缝合技术的标准化，也缺乏准确描述所节省的时间和金钱的数据[14]。其中既未报告并发症或伤口愈合率的变化，也未提供数据来支持这一说法[14]。另一项回顾性研究评估了倒刺缝线在全膝关节置换术中的应用，结果显示使用倒刺缝线减少了手术总时间，但仅对缝合时间进行评论[13]。尚未比较倒刺和传统缝合方法的成本[13]。最后，最近的一个病例报告详细介绍了TKA使用双向倒刺缝线闭合内侧髌旁关节切开术后三种伸肌机制失效[22]。目前的文献缺乏设计良好的研究以提供前瞻性的数据来评估倒刺缝线。
本研究是一项在三个不同的水平上比较倒刺缝线与传统缝线的前瞻性研究：初次全膝关节置换术（TKA）和初次全髋关节置换术（THA）闭合时的伤口闭合时间、成本和伤口并发症发生率。我们假设使用倒刺缝线，特别是快翎自固定缝线（SRS；AngiotechPharmaceuticals,Inc，加拿大温哥华），将加快伤口闭合的时间，从而减少在手术室花费的时间。进一步地，我们假设在节省时间的基础上，倒刺缝线可能会降低成本。最后，我们假设两组患者的伤口并发症发生率相同。
材料与方法
参与者招募
年8月至10月，我们在我院进行了一项前瞻性随机对照试验。该研究设计于年7月21日获得了我方机构审查委员会的通过。我们进行了功率分析，以确定需要多少参与者来检测两种缝线之间5分钟的差异。我们计算出需要34例患者来确立显著性，因此我们招募了34例患者作为我们的前瞻性队列。招募发生在一名参与研究的矫形外科主治医师的术前就诊期间。符合纳入标准的患者被询问是否愿意参与研究，感兴趣的患者签署一份详细的知情同意书。纳入标准包括计划跟随参与本研究的主治医师在我们的医疗中心进行初次TKA或THA。排除标准包括计划进行髋关节和膝关节翻修关节成形术的患者。我们并未根据年龄、种族、性别、BMI或其他共病情况排除患者。换言之，第一批连续34例同意纳入研究的初次TKA和全髋关节置换术患者被纳入，随后无人因任何原因被排除。研究群体的详细资料可参见表1。
表1.研究群体的特征
两类研究的流行病学。
按随机顺序使用密封信封将研究参与者分配到倒刺缝线组或传统缝线组。患者按1:1的比例随机分配。在每次关节置换术开始时，随机抽取一个信封来指示要使用的缝线类型，从而使患者对其接受的缝线类型一无所知。
手术方法
在整个研究中手术方法是一致的。不论缝合时使用的缝线类型，我们对每个全髋关节置换术采用后外侧入路，对每个全膝关节置换术采用正中髌旁入路。在所有程序结束后，使用ABD覆盖切口，并涂敷软敷料。本研究中未使用丙烯酸酯胶或免缝胶带。关于所使用缝线的确切类型和置入方法的详细资料可参见表2和表3。
表2.缝线类型和置入方法THA.
所有THA缝线类型和置入方法的详细资料。
表3.缝线类型和置入方法TKA.
所有TKA缝线类型和置入方法的详细资料。
缝合方法
在整个研究过程中，以一贯的方式置入传统缝线。在进行下一个打结缝合之前，先进行间断的缝合、打结和剪切。如果空间允许，在进行间断缝合时，主治医师和住院医师会同时进行缝合。先将缝线固定在伤口的一端，然后以一贯的方式将缝线固定在伤口的另一端，从而置入连续缝线。
使用倒刺缝线时，将缝线置入伤口中央，外科医生同时将缝线向伤口的相反两端移动。每次使用倒刺缝线时，主治医师和住院医师都要同时缝合。当到达伤口末端时，向伤口中心反缝入多余的几针以固定缝线，并切断末端。在整个研究中，所有缝合均由同一名骨科主治医师和同一名第四年住院医师完成。在研究之前，两人都使用了快翎缝线三个月，以适应使用，并纠正任何需要克服的学习曲线。如果脂肪层足够厚，需要额外的缝合层以达到组织对合，则主治医师可自行决定使用脂肪层。
数据采集
在每次关节置换术结束时，使用秒表记录从置入第一针到伤口闭合完成的时间。此外，还记录了闭合伤口每一层的时间。具体记录了闭合筋膜、脂肪层、皮下和表皮下层所需的时间。闭合完成后测量切口长度，并作为对照进行统计学分析。同时记录患者的身高和体重，计算BMI，并作为统计分析的对照。此外，各缝线的数量也被记录下来，并在成本分析中使用。所有数据均由一名医科学生或一名闭合期间的在场护士记录。
倒刺缝线细节
使用的倒刺缝线是快翎自固定缝线（SRS；AngiotechPharmaceuticals,Inc.；加拿大温哥华），这是一种表面带有微小倒刺的免打结伤口闭合缝线。倒刺围绕缝线螺旋排列，并从缝线中间开始以双向方式散发（图1）。本研究中使用的快翎缝线均为可吸收单股缝线。
图1.放大的倒刺缝线，显示了倒刺的螺旋状排列。
来源：SSC产品实验室
统计方法
为减少组内误差方差，消除不良因素，进行了协方差分析（ANCOVA）。以缝合方法（倒刺缝线或传统缝线）为固定因素，以BMI、切口长度、闭合医师人数为协变量，在SPSS软件中进行一般线性模型（GLM）处理。切口并发症数据比较采用卡方检验。
结果
时间
伤口闭合的总时间和每一层伤口闭合的时间详见表。与传统方法相比，使用倒刺缝线缝合所有层次明显更快。
表4.??????????????????????????伤口闭合时间。
表中显示了与伤口每一层相关的快翎缝线和传统缝线的平均时间、SD和P值。
成本
关于快翎缝线和传统缝线的详细成本分析比较如表5所示。在每次关节置换手术中，快翎缝线的平均成本比传统缝线的平均成本高出91.93美元。
此外，我们机构的手术室时间成本估计为每分钟66.00美元，包括手术室费用和麻醉师专业费用[11]。因此，如上所示，由于快翎缝线平均为每个病例节省了9.72分钟，仅基于节省的时间，使用快翎缝线就可以为每个病例节省.52美元。
结合快翎缝线的较高成本和其节省时间的能力，每次关节置换术的平均成本节省计算如下：$.52~$91.33。因此，分析显示，使用快翎缝线时，每次关节置换的费用节省为.59美元。
表5.成本分析
比较倒刺缝线和传统缝线的成本分析表。
伤口相关预后
另一个用来比较倒刺和传统缝线的标准是不良的伤口预后。预后分为重度并发症和轻度并发症，重度并发症定义为需要进一步手术干预而轻度并发症不需要进一步手术干预。在轻度并发症中，缝线突出被定义为身体通过皮肤被排出的残余缝线。浅表感染定义为浅表蜂窝织炎，但不感染深部筋膜。
在最初的队列中，在研究的18例快翎组患者（16.6%）中发现了3例轻度并发症。三例患者都有浅表的伤口感染。该研究中发现的唯一并发症是轻度的缝线突出（6.3%）。
我们最初进行了功率分析，以检测两种缝线之间5分钟的时间差异，但未发现并发症的差异。然而，在接下来的9个月里，当同一名主治医师和同一名第4年住院医师继续使用快翎闭合TKA和THA时，他们观察到伤口并发症发生率增加。因此，我们对前瞻性收集的数据进行了回顾性图表回顾，以纳入在这9个月内发生的并发症。具体地，我们回顾了由我们机构同一名主治医师提供的接下来例TKA或THA患者的病历。
在该队列中，80例患者接受了倒刺缝线，并发现了5例轻度和2例重度并发症。其他20例患者接受了传统缝线，只发现了一例轻度并发症。
结合这两个队列，我们有例患者，98例接受倒刺缝线，36例接受传统缝线。在接受传统缝线的患者中，发现了2（5.5%）例轻度并发症和0（0%）例重度并发症。在接受倒刺缝线的患者中发现了8例轻度（8.2%）和2例重度主要（2%）并发症（表6）。在总并发症发生率（P=0.40）、重度并发症发生率（P=0.45）和轻度并发症发生率（P=0.）的比较中，快翎缝线和传统缝线无统计学差异。这也适用于缝线突出，即使由于其无害的性质而被忽略为并发症。
表6.不同缝线类型的预后。
表中详细列出了根据缝线类型和重度及轻度的不良伤口相关预后。
表7显示了基于手术类型的并发症的细分。THA中有并发症3例（5.5%），TKA中有并发症9例（11.3%）。两种重度并发症均发生在TKA。全膝关节置换术和全髋关节置换术的总并发症发生率无统计学差异（P=0.）。表8根据手术类型和使用的缝线类型进一步细分了并发症。在统计学上，我们尚无足够的数据来评论倒刺缝线在特定手术中的安全性。
表7.手术预后
表中显示了按手术类型划分的伤口并发症。
表8.不同缝线类型和手术的预后。
表中显示了按使用的缝线类型和手术类型划分的伤口并发症。
伤口并发症的治疗
缝线突出在我们的队列中是一个普遍无害的并发症，可在术后访视时用镊子取出并涂抹抗生素软膏进行治疗。口服抗生素治疗浅表感染均获成功。在采用快翎缝线的8例患者中发生浅表裂开。这些病例通过拆除快翎缝线、口服抗生素和创面VAC疗法得以成功治疗（图2和3）。
图2.图中显示了1例与倒刺缝线有关的伤口并发症
来源：S.Zannikos.
图3.伤口VAC治疗3个月后相同伤口并发症的图像。
来源：S.Zannikos.
其他重度并发症也发生在TKA术后。术后2个月，患者返回手术室清创整个20厘米的切口，去除继发于伤口浅部裂开的倒刺缝线和倒刺缝线的异物反应。当时无深部感染。几周后，患者开始发烧，通过关节抽吸发现了深部感染。患者返回手术室取出TKA的所有部件，广泛冲洗并置入了抗生素间隔以治疗TKA的慢性深部感染。两个月后，我们成功地进行了关节置换术。
讨论
由于置入的方便和速度，倒刺缝线在外科手术的许多领域越来越受欢迎。然而，在骨科领域，特别是关节置换术中，关于倒刺缝线的文献很少，只包含了回顾性的尸体和观察性研究[13,16-22]。本研究是一项从三个方面比较倒刺缝线与传统缝线的前瞻性研究：闭合TKA和THA时的伤口闭合时间、成本和伤口并发症发生率。本研究是唯一一项随机前瞻性研究，评估了倒刺缝线在全关节置换术中的应用。
在控制切口长度、患者BMI和闭合医生数量后，比较TKA和THA术后伤口闭合的平均总时间，快翎缝线比传统方法快9.72分钟（表4）。这意味着，如果在一天内在一间手术室完成三例手术，总共节约29.16分钟。这是一个适度的时间，可以留出足够的时间来处理另一个病例，或者让医生去处理其他的专业事务。
一项有趣的发现是，当闭合表皮下层时，快翎缝线比连续Monocryl要更快。我们认为，快翎缝线的置入方法，即从伤口中心开始，同时向近端和远端缝合，解释了为什么从近端到远端缝合比传统缝合要快。如果两个外科医生同时用传统缝线缝合同一个伤口，我们相信时间优势就会消失。
另一个值得考虑的有趣点是，使用快翎与使用传统缝线的安全性，因为它们都是使用缝线。我们认为，在缝线破裂或失效的情况下，倒刺缝线比传统缝线具有理论上的优势。理论上，即使有一个部位断裂了，倒刺也应该通过固定缝线来抵抗整个缝线长度的灾难性破坏。如果一个连续的传统缝线失效，由于平滑的缝线性质，将无法阻止整个闭合的失效。在我们的临床经验中，倒刺的存在并不能防止一些患者的伤口开裂。
快翎缝线节省时间的另一个意义是其使用降低了成本。表5中完成的成本分析显示，在每次关节置换手术中，快翎缝线比传统缝线平均多花费91.93美元。然而，在我们的分析中，我们也必须考虑使用手术室的成本。年，Shippert展示了手术室一分钟的成本是66美元，包括手术室费用和麻醉学专业费用[11]。因此，由于快翎缝线每例可节省9.72分钟，因此使用倒刺缝线每例可节省$.52。结合倒刺缝线的额外成本（每次关节置换术91.93美元）和与减少手术时间相关的成本节约（.52美元），每次关节置换术平均节省.59美元。如果一个手术室每天完成三个病例，那么使用倒刺缝线每天节省的费用是.77美元。节省手术时间有很多益处。在节省成本的同时，更少的手术时间减少了麻醉暴露，这对患者而言更安全，有助于控制医疗成本。这些数据表明，倒刺缝线可以节省时间，从而降低TKA和THA的成本，从而使外科医生受益。
由于研究人群的广泛组成，这些数据是可以概括的。研究的每一组都包含了相对平等的男女比例、同等宽的年龄范围、切口长度、BMI和全髋关节置换术（THA）与全髋关节置换术（THA）的比例。
总之，在行全膝关节置换术和全髋关节置换术后，倒刺缝线可以减少伤口闭合的时间，而且节省手术时间所带来的经济效益是显著的。
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