治疗髂股静脉疾病的AtlasGold球囊安全性评估
一项单中心试验
NicolasW.Shammas,MD,MS;GailA.Shammas,BSN,RN;SusanJones-Miller,MS;QaisRadaideh,MD
摘要
背景
我们报告了AtlasGold球囊在髂股静脉疾病介入治疗术中及术后随访1年的安全性结果。
方法
本研究包括自年9月1日至年5月30日在本中心接受髂股静脉受压治疗的所有患者，查阅其病历。主要安全性研究终点为使用AtlasGold球囊治疗髂股静脉疾病术中无重大器械相关不良事件发生率（≥95%）。
结果
对77例髂静脉受压患者进行了介入治疗。使用AtlasGold球囊（平均直径12.1mm）预扩张患者20例，平均压力为5.2ATM（范围为3.0-14.0ATM）。使用AtlasGold球囊支架后扩张患者61例，（平均直径17.0mm，范围12～22mm），平均压力6.8ATM（范围2.0～20.0ATM）。术后随访1个月时，没有支架内血栓形成、靶病变血管重建（TLR）或靶血管血运重建（TVR）等事件的发生。有89%的患者症状得到改善。共有58名患者在术后.7天时评估了支架通畅情况，其中48名患者为使用了AtlasGold球囊后扩张。所有支架在随访1年时均通畅，在使用AtlasGold球囊的病例中没有支架内的血栓形成、TLR或TVR事件的发生。AtlasGold球囊扩张的患者术后1年症状改善为82.22%（37/45）。
结论
所有AtlasGold球囊后扩张治疗的患者，其安全性超过了本研究设定的95%的安全基准。未发生球囊穿孔、血管破裂或与球囊相关的血管内事件。
髂静脉支架置入术是目前公认的改善患者症状、减轻下肢肿胀的有效方法1-6。与支架置入相比，单纯球囊血管成形术（PTA）长期通畅效果较差；然而，PTA预扩张和后扩张有助于实现最佳的支架扩张7-9。目前已经用各种球囊进行PTA，但没有一个是专门用于静脉的。这些球囊是为应用于动脉而设计的，当应用于静脉时缺乏安全性数据。支架后扩张的风险可能包括球囊破裂、穿孔、暂贴在支架上、支架移位或移出、穿过支架段困难、支架边缘夹层或穿孔。
我们报告了我们使用AtlasGold球囊（图1）在植入髂股静脉支架时的预扩张与后扩张的术中安全性及随访结果的相关数据。最近，这些数据在美国被用于支持，扩大该球囊应用于髂股静脉介入术中的适应症。
图1.AtlasGold球囊
方法
纳入自年9月1日至年5月30日在我们介入导管室接受髂股静脉受压治疗的所有患者，并回顾性分析了手术和随访1年的数据。这项研究得到了Genesis健康系统机构审查委员会的批准；这项审查包括弃权的知情同意并遵守所有HIPAA法规。
回顾的数据包括临床、手术和可提供的静脉造影资料。这项研究由一名临床研究助理进行内部审计，他对所有记录和数据输入进行了%的审查。对可提供的计算机断层血管造影（CTA）、血管内超声（IVUS）和静脉造影资料进行定量分析；测量受压部位和同侧参考区域的最小管腔面积（MLA）（或静脉造影的直径）11-13，并计算狭窄百分比。不良事件由有静脉治疗经验的介入心脏病学家判定。
收集的临床数据包括年龄、性别、种族、是否患有糖尿病、既往有浅静脉消融或静脉剥脱史、患者下肢不适症状、静脉性跛行、下肢肿胀或色素沉着（单侧与双侧）、跛行，患肢踝肱指数、慢性肾功能不全（肌酐1.5mg/dL或肌酐清除率50mL/min）、透析、静脉溃疡、通过双重静脉超声评估静脉回流（浅静脉和深静脉）、深静脉血栓形成和下肢蜂窝织炎。IVUS数据包括受压的严重程度（MLA和狭窄百分比）以及支架扩张后的MLA。静脉造影数据包括受压静脉段的狭窄百分比和侧支的存在情况。最后，记录球囊大小、长度和扩张前后使用的压力、球囊扩张后是否有血管穿孔、远端是否发生栓塞（引起确诊的肺栓塞）、急性血栓栓塞、球囊破裂和报告的技术问题，如球囊卡在支架上或支架脱落/移位等数据也会被记录。
所有接受髂股静脉介入治疗的患者均被纳入本分析。只有在影像学资料不完整、质量差、无法分辨、或无法确定用于预扩张或后扩张的球囊类型时，患者才被排除在回顾分析之外。
研究终点
主要安全性研究终点是术中无重大不良事件（MAE），定义为急性血栓形成、穿孔或当使用AtlasGold球囊时所发生的器械相关并发症（如球囊破裂、卡在支架上、支架破裂/脱出或球囊插入或移出引起的移位）。次要终点包括：（1）住院期间和1个月内无MAE；（2）使用IVUS测量支架植入后的MLA减去进行手术之前的MLA（绝对MLA获益）；（3）1年（如有数据）±2个月时的临床改善，临床改善定义为患者的报告（接受治疗的肢体的肿胀和/或疼痛减轻）；（4）当数据可用时，在1个月和1年时通过双功超声测量其通畅性（通过彩色多普勒主观测量，同侧髂股静脉存在正常时相血流）
器械设计
AtlasGoldPTA扩张导管是一个整体交换式导管，其带有一个固定在远端的非顺应性、低外径的球囊，设计成即使在高压下也能提供一致的球囊直径和长度。两个不透射线的标记描绘了球囊的工作长度，并有助于球囊的定位。该导管减容0.?导丝，工作长度有80cm和cm两种规格。这种球囊适用于治疗静脉病变的独特之处在于，它是一种肩部较短的非顺应性球囊，具有18ATM的高爆破压10。这些特性使得静脉纤维组织即使在高压下扩张时，静脉发生过度扩张或血管拉直的风险很低。这种球囊的直径范围很广，从12毫米到26毫米，适用于各种大尺寸的静脉系统。
数据分析
这项研究没有预先确定的统计分析，因为之前没有关于球囊治疗静脉系统安全性的数据。因此，我们假设，在髂股静脉疾病的治疗中，安全应用AtlasGold球囊，其术中免于器械相关MAEs的影响应大于等于95%。如果随访至1年时为通畅的，则在计算随访的通畅性时，就假设其1个月时也为通畅。分析是在意向性治疗的基础上进行的。丢失的数据被替换为多个填补14。描述性分析对所有变量进行分析。根据需要进行两个样本T检验。使用minitab17（Minitab，Inc）和SPSS软件（IBM）进行统计分析。
结果
在三位术者经静脉造影和腔内超声检查之后，共纳入96名被一致确诊为髂股静脉受压的患者；19名患者因狭窄不明显而未进行介入治疗。其余77例患者中，61例使用AtlasGold球囊行支架植入的预扩张和后扩张。剩下的16名患者接受了其他类型的球囊治疗（见表1）。表2显示了接受AtlasGold球囊治疗的患者详细的人口统计学数据。患者平均年龄61.9岁，女性37/61（60.7%）。平均体重指数为32.6kg/m2。18%的患者有深静脉血栓形成史。49.2%的患者出现慢性静脉功能不全进展期（临床、病因、解剖、病理学CEAP为IV-VI级）。大多数患者的症状是单侧肢体水肿、疼痛或静脉返流。表3显示治疗前后静脉造影、CTA和IVUS的影像学变量。多数患者有左髂总静脉被右髂总动脉压迫的May-Thurner综合征（85.2%）。
表1.髂股静脉介入术中使用的球囊类型
表2.使用AtlasGold球囊患者的人口学特征和一般临床资料
表3.影像学数据资料
20例患者采用AtlasGold球囊预扩张髂静脉病变。压力平均为5.2ATM（范围为3.0-14.0ATM）。所有使用的球囊长度为40毫米，球囊平均直径为12.1毫米。Wallstent（BostonScientific）是本研究中最常用的支架；Venti支架（BostonScientific）和Venovo支架作为研究器械豁免（IDE）研究的一部分，由于我们导管室作为研究场所之一因此也有使用。支架平均直径18.3mm（范围10-24mm），支架平均长度49.5mm（范围10-mm）。61例患者采用AtlasGold球囊行支架后扩张。用于后扩张的球囊平均直径为17.0mm（范围为12-22mm）；同样，所有球囊的长度为40mm，扩张平均压力为6.8ATM（范围为2.0-20.0ATM）。支架植入后，IVUS测量MLA明显改善（图2），与同侧作为参考的髂总静脉几乎相同。
图2.A.腔内超声显示髂静脉受压B.使用AtlasGold球囊进行支架后扩张白色箭头：防止球囊卡在支架上的锥形尖端黑色箭头：球囊上的短而锥形的肩部可以防止球囊扩张到支架外面C：扩张后腔内超声显示支架对位且扩张良好。
总队列中的97.4%患者和使用Atlas-Gold球囊的96.8%患者未报告术中MAEs，主要安全性研究终点满足≥95%。在整个队列中发生的2例术中并发症和1例Atlas-Gold并发症均归因于支架输送鞘退出时支架移位；没有一例被判定为球囊相关。没有穿孔或球囊破裂，也没有球囊卡在支架内。此外，随访至1个月时没有支架内血栓形成、靶病变血管重建（TLR）或靶血管重建术（TVR）事件的发生。61例患者中有54例（88.5%）症状改善，活动性溃疡的数据低于基线水平（11.5%vs26.2%）。61例患者中有40例在1个月时进行了双功超声检查以评估通畅情况，所有支架都是通畅的。
使用AtlasGold球囊治疗的患者平均随访时间为.6天（13-天）。共有35名患者在1年时接受了双重超声检查，支架均通畅。1年时，接受AtlasGold球囊治疗的队列中没有支架血栓形成、TLR或TVR事件的发生。非Atlas组支架内血栓形成1例，TLR/TVR2例。根据大多数患者的主观报告，随访1年时的症状得到持续改善（总体队列中51/59，AtlasGold队列中37/45）。
讨论
在这项回顾性分析中，AtlasGold球囊超过了免于MAEs影响的95%安全基准。未发生球囊穿孔、血管撕裂/穿孔或与球囊相关的血管内事件。1个月和1年的随访检查令人鼓舞，没有发生与使用球囊相关的不良事件，且症状明显改善。最后，影像学分析显示，使用AtlasGold球囊后扩张可以在病变压迫部位达到出色的支架扩张效果。
在这项研究中，由于接受非AtlasGold球囊的患者数量较少，因此无法将AtlasGold球囊组与使用其他球囊扩张的患者进行比较。AtlasGold球囊有一个锥形的尖端，当穿过支架时具有很低的外径，使得它不太可能卡在支架上。此外，它的肩部较短，可以在支架边缘进行高压扩张。髂静脉受压往往以高度的纤维化为特点；因此通常需要高压球囊来扩张血管并进行良好的支架扩张。AtlasGold球囊允许扩张到18ATM；在我们的研究中，其支架扩张非常出色，大多数情况下支架植入后的MLA可达到参考管腔直径（.8±75.6mm2vs.7±83.6mm2；P=0.66）。然而，值得注意的是，部分原因可能是由于本研究中使用的专用静脉支架（Venovo和Veniti）具有较高的抗压性和较强的径向力。
结论
总之，AtlasGold球囊是第一个获得美国食品和药物管理局批准用于髂股静脉治疗的球囊，部分原因是基于本研究的数据。在这项回顾性分析中，我们观察到AtlasGold球囊可以安全地用于治疗髂股静脉病变。这是一个观察性分析，希望可以为未来的前瞻性注册研究提出假设以及需要进一步的随机试验来验证这些结论。
参考文献：
1.McMurrichJP.Theoccurrenceofcongenitaladhesionsinthe
