剧烈头痛,究竟是谁惹的祸 [复制链接]

作者：粟医院风湿科

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临床资料

患者，女性，30岁，因间断胸闷、气促1年，头痛3天而入院。

现病史：患者3天前受凉后出现头痛，以额、顶部为主，呈持续性，难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，左眼有异物感，就诊XX医院，行异物取出术，术后出现左眼充血肿胀，伴有畏光、流泪，无发热、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛不适，门诊以“系统性红斑狼疮头痛原因待查”收入院，自发病以来，患者精神欠佳，2天未进食，睡眠差，大便2天未解，小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：系统性红斑狼疮1年，现口服甲泼尼龙10mg/d，吗替麦考酚酯分散片1.0g/d，羟氯喹，双嘧达莫，碳酸钙维生素D3，骨化三醇胶囊，泮托拉唑肠溶胶囊治疗。甲减1年史，予左甲状腺素片50ug/d治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病病史，否认结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏，表现为皮疹，对克林霉素过敏，表现为过敏性休克，否认食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：吸烟史20余年，约10支/日，已戒1年，无饮酒嗜好，否认冶游史、性病史。

体查：体温：36.5℃；脉搏：71次/分；呼吸：19次/分；血压：/95mmHg。急性病容，表情痛苦，轮椅推入病房，查体合作，咽喉部充血，扁桃体无肿大，左眼结膜充血肿胀明显，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率71次/分，心律齐，无杂音，无额外心音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏剑突下未及，肋下未及，脾脏肋下未及，肾脏未及。肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。病理征阴性。

辅助检查：（我院年1月）免疫全套阴性，降钙素原、凝血常规、尿蛋白/GCR比值、尿蛋白定量、C-反应蛋白、甲功三项、输血前传染病检测阴性。血常规（全血）：中性粒细胞绝对值:6.80×10^9/L；淋巴细胞绝对值:0.83×10^9/L；中性粒细胞百分比3.80%；淋巴细胞百分比:10.20%；余正常。血糖（空腹）+血清离子检测+肝功能+心肌酶+肾功能+E4A：总蛋白:62.0g/L；球蛋白:19.0g/L；空腹血糖:7.84mmol/L；钾:3.30mmol/L；磷:0.85mmol/L；余均未见明显异常。尿沉渣镜检+尿常规：隐血-；余阴性。尿蛋白定性+尿沉渣分析：红细胞:.20/ul；余均正常。狼疮全套：抗核抗体测定:阳性（核颗粒型1:）；抗双链DNA抗体测定:阴性。头颅+肺部CT：1.颅脑CT平扫未见明显异常。2.右上肺尖段小肺大疱。心脏彩超：二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流。心电图：窦性心律；正常心电图。

初步诊断：

1.头痛：颅内感染?,颅内出血(非创伤性)?,狼疮性脑病?

2.系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎

3.感染?(左眼)

4.甲状腺功能减退症

治疗：入院后予甲泼尼龙片（8mg/天）抗炎、头孢西丁（2gQ8h）+左氧氟沙星（0.6gQd）抗感染、羟氯喹调节免疫、泮托拉唑钠抑制胃酸分泌、碳酸钙维生素D3片补钙等治疗。

入院当天患者头痛难以忍受，请神经内科会诊，建议：1.完善头部MR+MRA+MRV+增强进一步明确检查。头颅MRI（1-23）：1.脑内多发病灶：符合狼疮性脑病改变。2.颅脑MRA未见明显异常。3.颅脑MRV未见明显异常。

患者左眼充血明显，请眼科会诊，自行阅片头颅CT见：双眼球突出。初步诊断：1.眶蜂窝织炎（左眼）？2.甲状腺相关眼病（左眼）？3.屈光不正（双眼）4.角膜异物剔除术后（左眼），建议：1.已使用全身抗生素及激素，完善眼眶CT平扫+三维成像。2.完善TRAB。眼部三维CT成像：双侧眼球外突，请结合临床。TRAB正常。

患者左眼感染诊断明确，但头痛原因不明，头颅MRI回报提示狼疮性脑病改变，根据SLEDAI评分，患者无精神异常、皮疹、红斑、脱发，住院期间免疫全套阴性，尿蛋白/GCR比值、尿蛋白定量均未见明显异常，暂不考虑系统性红斑狼疮活动。头痛颅内内感染的可能性最大，继续目前抗感染治疗，眼部充血可改善，但恶心呕吐、头痛改善不明显。

住院第4天患者鼻尖部和左上眼睑出现多枚水泡，触痛明显，诊断考虑带状疱疹，请神经内科继续会诊，诊断：头痛查因：带状疱疹神经痛可能；请皮肤科会诊给予膦甲酸钠抗病*，加巴喷丁胶囊改善神经痛，请眼科会诊予普拉洛芬滴眼液抗炎，更昔洛韦眼用凝胶抗病*治疗对症支持治疗，甲泼尼龙片改为20mg/d，患者头痛、恶心呕吐、左眼充血肿胀均改善明显。

图1A治疗前B治疗后。

讨论

带状疱疹是由潜伏在神经组织内的水痘-带状疱疹病*激活产生的感染性疾病，常表现为成簇水泡聚集和神经痛，多出现在年龄较大、免疫抑制或抵抗力低下的人群，常有一定前驱症状表现如局部皮肤感觉过敏、灼热或神经痛，部分病人还可有发热、食欲不振、乏力等全身症状。易侵犯肋间神经、颅神经，颅神经以三叉神经、面神经和听神经为主。三叉神经中以眼支最常累及，该患者为长期免疫抑制剂使用者，有眼部手术史，左眼肿胀明显，行抗菌治疗后眼部充血可改善，但恶心呕吐、头痛未见减轻，考虑细菌合并其他病原体感染，随后鼻侧和上眼睑出现多枚水泡，考虑重叠VZV病*感染，疱疹分布部位不典型，有头痛/乏力等前驱症状，前期诊断困难。因此，对于长期免疫抑制剂使用者，若局部出现感觉过敏，触痛阳性，一定要考虑重叠VZV病*感染可能。