眼附属器的解剖和生理
第四节眼外肌
大纲要求：
(1)眼外肌及其筋膜的解剖学
()眼外肌的组织学
(3)眼外肌血液供应
(4)眼外肌神经支配
(5)眼球筋膜与眼眶的关系
(6)眼球运动生理学
(7)双眼单视的生理学
(8)眼外肌滑车(Pully)概念
眼外肌及其筋膜的解剖学
眼外肌共有六条:四条直肌、两条斜肌。
1.外直肌起自眶尖Zinn总腱环之上外方，在眼球与眼外侧壁间水平前行,横贯下斜肌附着点后附着于角膜缘后6.9mm之巩膜上。肌腱较长,约8.8mm,宽9.mm,由于眼外肌肌纤维平面与眼球的视轴重合，故肌肉的收缩只能使眼球外转而无其他动作。
.内直肌起自眶尖Zinn总腱环之内侧偏下方,在眼球与眶内侧壁间水平前行，附着于角膜缘后5.5mm之巩膜上，肌腱全长3.7mm,宽10.3mm,是直肌中最肥大、力量最强的眼外肌。当肌肉收缩时其作用使眼球内转，无其他动作。
3.上直肌起自眶尖Zinn总腱环之上方,向前、向上、向外走行。经过赤道部时跨过上斜肌,附着于眼球垂直经线上方、角膜缘后7.7mm之巩膜上,其附着线不与角膜平行，而是鼻侧端较颞侧端靠前。肌肉平面与视轴夹角为3°,肌腱长5.8mm,宽10.6mm。上直肌的主要作用为使眼球上转，次要作用为内转及内旋。
4.下直肌起于眶尖Zinn总腱环之下方，向下、向外、向前，在眼球与眶下壁之间走行，附着于眼球垂直经线下方、角膜缘后6.5mm之巩膜上,其附着线鼻侧端较颞側端靠前。肌肉平面与视轴夹角为3°，腱长5.5mm,宽9.8m。下直肌的主要作用是使眼球下转,次要作用为内转及外旋。
5.上斜肌起自眶尖Zinn总腱环之内侧，沿眶上壁与眶内壁交角处前行，穿过滑车后即向后外方向转折经上直肌的下面附着于眼球赤道后颞上象限之巩膜上。该肌肉的特点:虽起于眶尖，但因它的肌腱穿过滑车向题侧转折，故它的动作起源于滑车。其肌腱平面与眼球视轴成51°角。该肌主要作用是使眼球内旋,次要作用为下转及外转。
6.下斜肌是唯一不起于眶尖部的眼外肌。它起于眶骨内下缘稍后之骨质浅凹处。从此点向后外方及上方走行,经过下直肌下面，附着于眼球后部外下象限之巩膜上。下斜肌与视轴成51°角。其主要作用是使眼球外旋,次要作用为上转及外转。下斜肌附着线之前端位于外直肌附着点下缘后10mm、高于外直肌下缘mm处。
眼外肌肌鞘包裹眼外肌的筋膜称肌鞘，其前部近肌肉附着处较厚，后部极薄。四条直肌的肌鞘向两侧延伸并互相连续，此结构称为肌间膜。
节制韧带又称翼状韧带,它是肌鞘向前、向外伸展的部分，一端与肌鞘相连,另一端直接或间接地附着于眶骨膜或眼眶其他组织上。
悬韧带又称Lockwood韧带。下直肌与下斜肌重叠处,其肌鞘融合为一，同时与该处的Tenon囊相连接，形成一较厚的吊床式筋膜，即为悬韧带。
眼外肌的组织学
眼外肌是司眼球运动的横纹肌，每眼各有6条，按其走行方向分直肌和斜肌，直肌4条即上、下、内、外直肌;斜肌两条是，上斜肌和下斜肌。四条直肌均起始于眶尖部视神经孔周围的总腱环。各肌的肌纤维自成一束，包围视神经分别向前展开，附着在眼球赤道前方，距角膜缘不同距离的巩膜上。内、下、外、上直肌分别附着于角膜缘后5.5mm、6.5mm、6.9mm、7.7mm处。上斜肌也起始于总腱环，沿眶上壁与眶内壁交角处前行，在接近眶内上缘处变为肌腱，穿过滑车的纤维环，然后转向后外方经过上直肌的下面，到眼球赤道部后方，附着于眼球后外上部。下斜肌起源于眶壁的内下侧，然后经下直肌与眶下壁之间，向外伸展至眼球赤道部后方，附着于眼球的后外侧。
眼外肌的血液由眼动脉的肌支供给。
眼外肌血液供应
眼外肌的血液供应眼动脉的外肌支供应外直肌、上直肌和上斜肌，眼动脉的肌支供应内直肌、下直肌和下斜肌。另外，泪腺动脉的部分血液供应外直肌，眶下动脉的部分血液供应下直肌和下斜肌。眼动脉的肌支共七支，除外直肌只有一支供应外，其余直肌均由两支供应。
眼外肌神经支配
眼外肌的神经支配外直肌由展神经支配，内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌由动眼神经支配，上斜肌由滑车神经支配。
眼球筋膜与眼眶的关系
1.Zinn总腱环
此腱环位于眶尖部，为筋膜增厚形成的椭圆形纤维环。此环包绕视神经管及眶上裂鼻侧部分。所有通过视神经孔和眶上裂鼻侧的重要组织:视神经、眼动脉及部分第II颅神经都在总腱环内。除下斜肌以外的所有眼外肌和提上脸肌均起始于总腱环。
.眼球筋膜
眼球筋膜为质密、富有弹性的纤维组织，从视神经入口到角巩膜缘覆盖整个眼球。近角膜缘1mm处，眼球筋膜与球结膜牢固地融为一体。四条直肌把眼球筋膜分为前后两部分。
3.肌鞘
每条眼外肌从起点到附着点都有纤维肌鞘包绕。肌鞘是眼球筋膜反折形成的无血管组织，肌鞘非常平滑，肌肉可在内自由地滑动。各眼外肌鞘延伸形成复杂的纤维膜组织，将各眼外肌与眼眶联系起来，支持眼球，制约眼球运动例如，上直肌肌鞘前端外表面与提上睑肌肌鞘下表面紧密粘着，下直肌肌鞘部分止于下睑板与轮匝肌之间的纤维上，所以在做上、下直肌的手术时，易出现脸裂的变化。
眼球运动生理学
由于眼球基本上是一个球体，所以当其转动时必然有一个旋转中心。一般认为角膜顶点后13.5mm。偏鼻侧1.6mm。而实际上眼球的旋转中心并非是一个点，因为眼球转动时有轻微的向后移位。
双眼单视的生理学
正常的双眼视觉是指一个外界物体的物像，分别落在双眼的*斑部或其它对应点上，同时产生神经冲动，并由神经系统传递到大脑视中枢，视中枢把来自两眼的神经冲动信号，进行分析、综合成一个完整的、具有立体感觉的单一物像。因此虽然是双眼视物，最后形成的是单一物像。所以通常把正常的双眼视觉称之为双眼单视。
眼外肌滑车(Pully)概念
采用高分辨率MRI、计算机生物力学程序及眼眶组织学研究证实,每条直肌均在眼球赤道部附近穿过一个由胶原、弹性蛋白和平滑肌构成的与眼眶壁相连的弹性结构后，再到达巩膜附着点，这种弹性结构称为pulley。它将眼外肌悬吊于眶筋膜并与邻近眼外肌的纤维弹性轴相连续。pulley是眼外肌的功能性起点，限制眼外肌在眶内的滑动,决定着肌肉作用力的方向和大小。近年来还发现，下斜肌也存在着pulley。以往认为直肌作用力的方向是由它的附着点和在Zinn总腱环的起点决定的，眼外肌的旋转轴垂直于由旋转中心、肌肉起点及附着点决定的肌肉平面。而现在证实直肌的功能起点是在pulley,肌肉的旋转轴垂直于由旋转中心、pulley的作用点及解剖附着点决定的平面。pulley的提出对Listing定律提供了很好的解释。眼外肌向后固定术之所以有效，是由于在肌肉收缩时后固定缝线使pulley的位置后移，而plly与眶壁之间的结缔组织限制了眼球向肌肉收缩的方向转动，因此术中对结缔组织应尽量采取钝分离而减少锐分离。pulley的位置异常可能是某些类型非共同性斜视的力学基础。
FFD8A3;">课后小练
1.哪条眼外肌止点距角膜缘最近?()
A.下直肌
B.下斜肌
C.上斜肌
D.内直肌
E.上直肌
[解析]
/p>
内直肌最近为5.5mm,下直肌为6.5mm,外直肌为6.9mm,上直肌最远为7.7mm。
[答案]
.不是起自总腱环的是()。
A.下直肌
B.下斜肌
C..上斜肌
D.内直肌
E.上直肌
[解析]/p>
4条直肌均起始于眶尖部视神经孔周围的总腱环;.上斜肌也起始于总腱环;下斜肌起源于眶壁的内下侧。.
[答案]:B
3.4条直肌附着点与角膜缘的距离由近到远的顺序是()。
A.外直肌、上直肌、下直肌、内直肌.
B.下直肌、外直肌、上直肌、内直肌
C.内直肌、外直肌、下直肌、上直肌.
D.内直肌、.上直肌、下直肌、外直肌
E.内直肌、下直肌、外直肌、上直肌
[解析]/p>
内直肌最近为5.5mm,下直肌为6.5mm,外直肌为6.9mm,上直肌最远为7.7mm。
[答案]:E
第五节眼眶及其相邻结构
大纲要求：
以下内容均要求
(1)眶壁的构成
()眶壁的裂、孔、窝构成及临床意义
(3)眶骨膜与眶隔
(4)眼眶神经分布及相关颅神经
(5)眼眶血管
眶壁的构成
1.眶上壁又称眶顶，呈三角形，由额骨及蝶骨小翼构成。特点:上壁较平，骨膜易于分离，由额进位人眶手术，常将眶顶打开。前眶缘内1/3为眶上切迹,其内通行眶上神经及血管。鼻上眶缘内有滑车凹,滑车神经绕过，其后为蝶骨小翼构成视神经管。颞侧有泪腺凹，恰位于额颧缝上。
.眶外壁头由颧骨及蝶骨大翼构成。前1/3由颧骨构成，仅保护眼球后1/,由侧面看眼球前1/无眶骨保护，故颞侧较易受外伤。后/3由蝶骨大翼构成，侧眶切开即打开此处,暴露眼球后部。
3.眶内壁
由泪骨、筛骨及蝶骨小翼和小部分上颌骨构成。内壁最薄易破，筛骨纸样板仅0.~0.4mm,手术剥离易损。筛窦感染易人眶形成眶蜂窝织炎;筛窦黏液囊肿也易侵人眶内形成眼球突出。眶内缘向后10mm为筛前孔及筛后孔，分别有筛前、后动脉及神经通行，故易出血。
4.眶下壁又称眶底，呈一短三角形，由上颌骨、颧骨及腭骨眶突构成。眶下沟通过眶下管达眶下孔，其内通行眶下动脉及神经。上颌窦肿物常由此壁侵人眶内。鼻泪管开口为下斜肌的起始部。
眶壁的裂、孔、窝构成及临床意义
1.眶上裂位于眶上壁和眶外壁之间，由蝶骨小翼和蝶骨大翼构成,外上窄,内下宽,位于视神经孔下方，与颅中窝相通。通过眶上壁的组织有:①第I、IV、VI颅神经;②第V脑神经第1支的3个小分支，即泪腺神经、额神经及鼻睫神经;③眼上静脉;④脑膜中动脉的眶支;⑤睫状神经的交感根及感觉根。损伤此区可出现眶上裂综合征。如再累及视神经则出现眶尖
综合征。
.眶下裂位于眶外壁和眶下壁之间，由上颌骨组成。通过眶下裂的有:①第V颅神经的上颌支;②眶下动脉、静脉;③颧神经;④蝶腭神经节分支;⑤至翼腭丛的眼下静脉分支。
3.视神经管(孔)由蝶骨小翼两个根构成。视神经骨性管长6mm,直径5mm。通过的组织有视神经、眼动脉及交感神经的一些分支。临床意义:眶内容物剜出时勿伤及眼动脉,否则出血不止。在解剖上视神经管与蝶窦及后组筛窦仅隔以菲薄骨壁，因此鼻旁窦炎常为球后视神经炎的鼻源性因素。
4.泪囊窝内含泪囊。当鼻泪管阻塞时形成慢性泪囊炎。由于上半部泪囊窝内侧为前筛窦,下半部泪囊窝内侧为中鼻道，所以做泪囊鼻腔吻合术时，手术骨孔应向下向前做。泪囊窝的前缘为泪前嵴，为泪囊手术的重要解剖标志。
5.泪腺窝为眶部泪腺所在，泪腺炎症及泪腺肿瘤常累及此部。
眶骨膜与眶隔
1.眶骨膜起生骨作用,维持骨壁的营养;来自眶尖部骨膜，由硬脑膜延续而来，通过视神经管至眶内形成视神经之鞘膜及眶骨壁骨膜。眶骨壁与骨膜易剥离，仅在眶上下裂及骨缝处粘连紧密，手术时尽量少损伤骨膜。
.眶隔是眼眶的前界,主要由结缔组织、弹力纤维构成。它以眶缘为起点。上眶隔起自上眶缘,止于上睑板上缘及内外眦韧带;下眶隔起自于下眶缘后,止于下睑板下缘,眼眶因此得以封闭。老年后由于眶隔松弛，眶脂肪脱出形成眼袋。
3.眼眶四个外科手术间隙大第一外科间隙又称肌肉圆锥，由眼肌构成。第二外科间隙指肌肉圆锥与眶骨膜之间的间隙。第三外科间隙指眼球筋膜与巩膜之间的间隙。第四外科间隙指眶骨膜与骨壁的间隙。
眼眶神经分布及相关颅神经
1.视神经眶内段位于眼眶内。
.感觉神经为三叉神经第一支眼支。通过眶上裂人眶内分成三大分支即鼻睫神经、额神经及泪腺神经。额神经为最大一支,走行于眶顶之下,在提上脸肌上，至中部分出滑车上神经及眶上神经。泪腺神经为三支中最小支，沿外侧在外直肌上缘到达泪腺与泪腺动脉伴行。鼻睫神经在眶内侧，与眼动脉并行，走行于视神经之上。其分支为:①睫状神经节的长根或感觉根;②长睫状神经,有两条与睫状短神经有吻合支，走行于脉络膜与巩膜之间,供给角膜、虹膜、睫状肌及瞳孔开大肌的感觉神经纤维;③筛后神经，通过筛后孔人筛窦;④滑车下神经,与滑车上神经吻合,支配眼内侧皮肤、结膜泪囊、泪阜。睫状神经节为小而扁平、长方形、灰红色结节(小体),大小mmX1mm,位于视神经孔前10mm,在眼动脉外侧，视神经与外直肌之间。睫状神经节节前纤维由三个根组成:①长根或感觉根，进人节内不交换神经元，由鼻睫神经发出;②短根或运动根，由动眼神经下支发出，此根进入节内交换神经元发出节后纤维形成6~10条睫状短神经，围绕视神经根部进人眼球,走行于巩膜与脉络膜之间到达睫状肌,并在其表面形成神经丛支配虹膜、睫状体，故每根睫状后
短神经包含感觉、运动及交感纤维;③交感根由环绕颈内动脉的交感神经丛发出进入节内。节后纤维即是睫状短神经。眼内手术行球后麻醉时，即阻断此神经。
3.运动神经眼外肌由第I、IV、VI颅神经支配，睫状肌和瞳孔括约肌受副交感神经支配，瞳孔开大肌受交感神经支配。
4.第I~切颅神经
(1)动眼神经:动眼神经为第卫颅神经。动眼神经核位于中脑四叠体上丘平面中脑水管腹侧的中央灰质内。
()滑车神经:滑车神经为第N颅神经。神经核位于中脑，相当于四叠体下丘阶段。
(3)展神经:展神经为第VI颅神经,起始于展神经核。神经核位于第四脑室底部脑桥被盖下部的灰质内的中线处。面神经纤维从其周围将其包绕,形成了被称为面丘的圆形隆起，因此临床上展神经麻痹多伴有面神经麻痹。
(4)三叉神经:三叉神经为第V颅神经,是最大的颅神经。神经核包括感觉神经核、运动神经核和中脑核。感觉神经核起自与第四脑室相对的脑桥内,终止于颈髓。上部为主核，下部为脊髓核。
1)泪腺支:是最小的一一个分支，由眶上裂肌圆锥之外人眶，与泪腺动脉同行，在上直肌与外直肌之间向上外行，与泪腺动脉相伴行至泪腺,分支主要到达泪腺,其中少数神经纤维穿过泪腺分布到脸外侧的皮肤和结膜。另一个小分支向前与上颌神经的颧神经吻合，其中包含有来自颧神经的泪腺分泌纤维。
)额支:是眼支中最大的一支,在眶上裂肌圆锥外人眶，在眶骨膜下与提上睑肌的上方前行,在眶中部分为两支:①滑车上神经:在出眼眶前分出一小分支与滑车神经相吻合，经上斜肌在滑车神经之上出眼眶后,其末梢分布于额部、上睑内侧皮肤和上睑结膜;②眶上神经:经眶上切迹出眼眶，分布在额上部和头部皮肤，直达枕部，也分布到上睑皮肤和结膜以及额窦的黏膜。
3)鼻睫状神经:其大小介于前两支之间。眼球的感觉神经末梢自于这一支。其分支如下:①睫状神经节长根:长约6~1mm,其中主要是支配整个眼球的感觉神经纤维，另外还含有至瞳孔开大肌的交感神经的纤维;②睫状长神经，在视神经之上分出两个分支进入眼球内，分布到角膜虹膜、睫状体和瞳孔开大肌;③筛后神经:有时缺如，是筛骨蜂窝后群的感觉神经纤维;④筛前神经:经过筛前孔和筛骨蜂窝的前群,有小分支分布到筛骨蜂窝内,然后进入颅前窝,经过筛骨鸡冠和筛鼻裂进入鼻内，分布在前部的鼻中隔和外侧的鼻黏膜，又在鼻骨和软骨之间穿出,分布在鼻翼、鼻尖和鼻前庭;⑤滑车下神经:为鼻神经的另一分支,有神经纤维与滑车上神经相连接，在滑车之下出眼眶，分布在上下脸内侧的皮肤结膜、泪囊、泪小管和泪阜等处。眼支的神经细胞位于半月神经节内，是感觉神经元，接收来自前顶部、上眼睑、鼻背部、鼻腔黏膜、眼球和眼附属器、筛窦和蝶窦黏膜以及额窦黏膜等处的各种感觉，包括痛觉、温度觉和触觉。其中包含的运动神经纤维在下颌支内，主要支配咀嚼肌。
(5)面神经:面神经为混合神经,其中包括支配泪腺和涎腺分泌的副交感神经纤维;感受昧觉的感觉神经纤维和支配包括眼轮匝肌在内的面部肌肉运动的运动神经纤维等。面神经核位于脑桥被盖下部的腹外侧,在上橄榄核的背侧,展神经的外侧,三叉神经脊束核的内侧。神经纤维先走向背外侧,绕过展神经核，再折返至腹外侧脑桥小脑三角,在脑桥和延髓腹外侧交界处出脑后，经过内耳孔进人内耳道及面神经管，由茎乳孔出颅。出颅后神经纤维穿过腮腺,分为5个分支,分布于面部。支配上部面部包括眼轮匝肌在内的肌肉的面神经核,接受双侧皮质脑干束的支配;支配下部面部肌肉者则仅接受对侧皮质脑干束的支配。面神经的副交感纤维起自涎上核,其纤维伴面神经经岩大神经至蝶腭神经节,在节内更换神经元后，发出的节后纤维依次经上颌神经、颧颞神经,再分出分支至泪腺，支配泪腺的分泌。另一部分纤维通过在茎乳孔前分出的鼓索神经到达颌下腺和舌下腺。舌前/3的味觉感觉纤维是经鼓索神经传入后止于孤束核。
眼眶血管
1.眼动脉起自于颈内动脉,最初在视神经内下方,继之弯至视神经外侧，然后向上在视神经与外直肌之间绕过而达眶内壁，与鼻睫神经并行,在内直肌和上斜肌之间向前达眶内角分出两终支。
眼动脉分支/p>
(1)视网膜中央动脉。
()睫状后动脉:包括睫状后长动脉和睫状后短动脉。
(3)泪腺动脉:沿眶外壁外直肌上缘前行，,伴随同名神经到达泪腺，出眼眶后形成睑外侧动脉。
(4)肌支:外侧支至提上睑肌、上直肌、上斜肌。中侧支至下直肌、下斜肌、上斜肌。由肌支再发出睫状前动脉(七支)与睫状后动脉吻合构成虹膜动脉大环。内侧支至内直肌。
(5)眶上动脉:为眼动脉终支，通过眶上孔到达头皮。
(6)筛后动脉:随同筛后神经走行，分布于后筛窦及鼻腔上部黏膜。
(7)筛前动脉:在上斜肌与内直肌之间由眼动脉发出，较筛后动脉粗，与同名神经并行,分布于前筛窦及鼻腔前部黏膜。
(8)上、下脸内侧动脉:眼眶前部由眼动脉发出，分别自脸内眦韧带上、下方行进到达上、下脸内侧，在眼睑内与泪腺动脉来的睑外侧动脉相吻合构成上、下睑动脉弓。
.眼眶静脉无瓣膜,主要由眼上静脉、眼下静脉及翼腭丛汇合后通过眶上裂人海绵窦。眶静脉与眶动脉不同，整个系统均在眶隔之内，而动脉则部分穿行眶隔。静脉的回流途径/p>
(1)眼上静脉:主干回流眶上静脉、滑车上静脉、眼上静脉上下根、眼上静脉，同时回流部分肌支(内直肌、上直肌、上斜肌、提上睑肌)筛前静脉、泪腺静脉、视网膜中央静脉及涡静脉(上
内、上外)。
()眼下静脉:回流肌支(下斜肌、下直肌、外直肌)、涡静脉(下内、下外)、眶下静脉。
侧新月
FFD8A3;">课后小练
1.由外展神经支配的肌肉是()。
A.内直肌
B.上直肌
C.外直肌
D.上斜肌
E.下斜肌
[解析]:外展神经是脑神经之一。属运动神经，纤维起自脑桥外展神经核，在桥延沟中线两旁出脑，向前行经眶上裂入眼眶，支配眼的
外直肌。
[答案]:C
13.眼轮匝肌的支配神经为()。
A.面神经
B.动眼神经
C.滑车神经
D.三叉神经
E.外展神经
[解析]:眼轮匝肌是由面神经支配的横纹肌，司眼睑闭合，此肌纤维走行与睑裂平行呈环形。
[答案]:A
14.下列哪个结构不从眶.上裂通过?()
A.眶上神经
B.第I脑神经
C.第IV脑神经
D.第V脑神经第1支
E.第VI脑神经
[解析]:通过眶上裂的组织有第II、IV、VI脑神经及V的第-支，眼上静脉，脑膜中动脉的眶支，睫状神经的交感根及感觉根。眶上神
经从眶.上切迹通过。
[答案]:A
往期回顾：
眼球的解剖和生理（纤维膜、葡萄膜）
眼球的解剖和生理（视网膜）
眼球的解剖和生理（眼球内容、眼球的血液循环、视觉生理）眼附属器的解剖和生理（眼睑、结膜、泪器）考前学习计划
本周学习计划：
周日：眼附属器的解剖和生理（眼外肌、眼眶及其相邻结构）
下周学习计划：周二：视路和瞳孔路的解剖与生理（视路、瞳孔反射路和近反射）周四：眼胚胎学（眼组织的胚胎来源、胚眼的形成、视网膜发育、视神经发育、葡萄膜发育、晶状体发育、玻璃体与晶状体悬韧带发育、角膜和巩膜发育、血管系统发育、眼附属器的发育）
周六：光学与视光学基础（物理光学、几何光学、屈光学、调节与集合、正常双眼视）
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