北京中科白癫疯 http://m.39.net/baidianfeng/index.html本文原载于《中华眼科杂志》年第7期
患儿男性，1岁7个月。木筷刺伤右眼睑红肿15d、发热3d，于年12月8日医院。入院前15d患儿手拿吃饭用过的木筷玩跑时摔倒，不慎将木筷插入右侧眼部，木筷自行完全脱落。医院就诊，右眼局部应用妥布霉素滴眼液。入院前10d（伤后5d），患儿出现右眼睑红肿，医院行CT检查后给予头孢唑林静脉滴注（50mg/kg，每8小时1次）全身抗感染治疗。入院前3d（伤后12d），出现高热39.3℃。全身体检：患儿生命体征平稳，血常规白细胞17.13×/L，中性粒细胞0.；尿常规、大便常规、胸部X线片未见明显异常。眼部检查：右上睑红肿、下垂，皮下包块质软，有波动感（图1）。入院前5d医院眼眶CT提示右眼上睑皮下及眶内软组织密度影，中央有低密度区（图2），右眶上壁局部骨折（图3）。入院诊断：右眼上睑皮下及眶内脓肿，右眼眶顶骨折。儿科急会诊后建议行心电监护，全身应用万古霉素（10mg/kg，每6小时1次）抗感染。年12月9日全身麻醉下行右眼上睑及眶内脓肿切开引流术，术中引流出*色脓液1.5ml（图4），万古霉素冲洗脓腔后放置引流条。术中麻醉下发现右眼上睑穹隆结膜瘢痕，右眼角膜透明，眼前节未见异常。术后第1天患儿右眼眼睑红肿明显消退（图5），但体温仍高（38.5℃），复查血常规：白细胞35.43×/L，中性粒细胞0.，立即再次请儿科会诊，检查患儿生命体征平稳，情绪较差，无明显嗜睡，脑膜刺激征阴性，建议继续万古霉素全身抗感染治疗。术后第3天，患儿体温仍未控制（37.3~39.5℃），生命体征平稳，逐渐出现嗜睡，复查血常规提示白细胞23.03×/L，中性粒细胞0.，C反应蛋白87.6mg/L，血培养结果阴性，术中取脓液培养结果提示米勒链球菌生长（对氯霉素、万古霉素、头孢噻肟、左旋氧氟沙星、利福平敏感；对阿奇霉素、红霉素、克林霉素耐药）。儿科医师会诊，检查患儿脑膜刺激征不明显，术后第5天儿科医生行腰椎穿刺，穿刺脑脊液呈米汤样混浊，脑脊液常规白细胞升高（/ml）、中性粒细胞88%、单核细胞12%，糖含量0.02mmol/L（正常参考值2.5~4.4mmol/L），微量蛋白3.48g/L（正常参考值0.15~0.45g/L），建议转科，当日予以头孢曲松全身抗感染治疗，同时行CT提示颅内脓肿形成（图6），脑脊液涂片及培养未查见厌氧菌、细菌和真菌。术后第6天，患儿转至儿科治疗。后来电话随访患儿仍然发热，全身情况恶化，神经外科建议手术治疗，患儿家属拒绝手术，眼部切开引流术后13d患儿因呼吸循环衰竭死亡。
讨论
一般眼眶感染可以通过周边组织感染局部蔓延、外伤或手术、血行播散等途径侵犯眼眶[1,2]。其中局部蔓延包括眼睑、牙齿、鼻窦感染，是眼眶感染最常见的原因。眼眶感染早期表现为眶蜂窝织炎，经过抗感染治疗，较少发展为眼眶脓肿。
本例患儿不慎将吃饭用过的木筷从右眼上穹隆结膜刺入眼眶，并引起右眶顶骨折，伤及颅脑，这种致伤路径并非少见[3]。由于患儿年龄小，无法提供详细的伤情，家长亦没看到意外发生时的情况，加之患儿检查配合较差，未能及时发现上穹隆结膜的伤口，忽略了眶颅沟通伤情，既往文献也有类似报道[4]。提示对杆状物或锐利器械刺伤，应进行眼眶CT检查，及时发现颅脑穿通伤的存在及涉及的部位，进行必要的防治感染治疗和手术处理。
一般眼眶感染常见的微生物主要包括金*色葡萄球菌和链球菌属，而米勒链球菌引起眼眶感染并不常见[5]。米勒链球菌属于厌氧或微氧菌群，是口腔常见寄生菌群，容易引起脓肿[6,7]。本例患儿是吃饭用过的筷子戳伤，可能携带米勒链球菌。对于免疫机制尚不健全的婴幼儿，米勒链球菌感染严重威胁生命，尤其对于颅眶骨折的情况。颅脑感染应使用有效抗生素，脓肿形成应及时引流，MRI检查对颅脑感染和脓肿形成诊断定位有重要价值。
本例患儿木筷刺伤眼部后首诊于医院眼科，开始仅局部用滴眼液，伤后5d出现右眼睑红肿时，才给予头孢唑林静脉滴注全身抗感染治疗。伤后10d的眼眶CT检查未提示有颅内异常，眼科医生没有
