颈部肿块的规范诊治 [复制链接]

颈部肿块在临床上较为常见。颈部肿块组织来源复杂，生物学特性各异，治疗方案不同。

关于颈部肿块的性质，Skandalakis总结了四个“80%”规律，即80%是肿瘤，其中80%是恶性，恶性中80%是淋巴结转移，原发癌肿80%来自锁骨上。依发病时间可以总结为三个“7”的规律，即7天者多为炎症，7个月者多为肿瘤，7年者多为先天性肿块。这些规律中数字的准确性不是绝对的，但是对于初步判断颈部肿块性质及寻找来源很有价值。

颈部肿块分类方式多样，按病史分类可分为先天性及后天性肿块，按部位分类可分为颈前区、颈侧区和颈后区肿块，按病因分类可分为先天性疾病、炎性肿块及肿瘤。

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颈部的先天性疾病并非出生即可发现，肿块的形成可以发生在不同年龄阶段。主要包括甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、囊肿型淋巴管瘤（又称囊性水瘤）等。

虽然此类先天性肿块恶变的几率很小，但不断增大压迫周围颈部组织或者反复感染对患者的正常生活仍会有很大影响，所以规范彻底的手术切除是最佳的治疗方案。

强调规范的手术方式的原因是：无论是发生在颈中线的甲状舌管囊肿还是发生在颈侧的鳃裂囊肿，往往其深面有瘘管穿行在颈部正常组织内，可能与颈部大血管伴行甚至勾绕重要的神经，其内瘘口开口于舌根处、扁桃体窝、梨状窝等处，所以看似浅表的肿块往往需要较深或者较大的手术切口才能彻底切除。只是简单的切除可见肿块或者扩大切除都会造成瘘管或者内瘘口的残留而导致切口感染不愈或者手术后复发。

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颈部的炎性肿块按病程分类分为急、慢性炎性肿块，按部位及来源分类可分为涎腺、甲状腺、淋巴结及颈部间隙肿块。

原发自口腔、咽喉、食管、涎腺的炎症往往可以引起颈部淋巴结或者颈部各个间隙的急性感染，在处理好原发部位感染因素以后，大部分的颈部急性炎症可以通过药物治疗治愈，而极少数情况下，特别是患者合并有糖尿病或者有其他造成免疫力低下的基础疾病时，颈部的急性感染进展非常迅速，可能在数天甚至数小时内形成颈部广泛的蜂窝织炎或者颈深部脓肿甚至是颈部坏死性筋膜炎，可在局部造成呼吸道的压迫、增加颈部大血管破裂出血的风险，在全身可以引起脓*血症，继发全身感染、器官衰竭，在此情况下，需要采取及时的气管切开，并行颈部切开清创、引流，方有可能挽救患者生命。

对于颈部的慢性炎性肿块，可根据不同情况分别采取观察、活检或者手术切除等方式进行处理，如果是特殊感染比如淋巴结结核则需要在活检确诊后进行全身抗结核治疗。

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颈部肿瘤按性质分为良性及恶性肿瘤。颈部良性肿瘤中非淋巴结来源的常见的有源于皮肤的各种良性肿瘤、源于腺体的如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、腮腺及颌下腺的多形性腺瘤、腺淋巴瘤，其他还有神经纤维瘤、神经鞘膜瘤、脂肪瘤等，可根据肿瘤的生长情况决定是否手术或者选择手术时机。本篇重点介绍的是颈部恶性肿瘤。

在成人非甲状腺的颈部肿块中，尤其在中老年人，凡是触之质地较硬的无痛性肿块，均首先要考虑恶性可能。鼻腔、鼻窦、鼻咽部、口腔、口咽部、喉及下咽部、食管、气管、涎腺及甲状腺的原发恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结，故临床上统称为头颈肿瘤。

头颈肿瘤占全身恶性肿瘤的5%，是世界范围内第6大常见的恶性肿瘤，列肿瘤相关死亡原因的第8位。吸烟、嗜酒是所有头颈恶性肿瘤共同的危险因素，嚼食槟榔是口腔癌发病的高危因素，约50%的口咽癌与人乳头瘤病*（HPV）感染相关，大量食用腌制食品以及EB病*感染与鼻咽癌发病相关。头颈恶性肿瘤中90%为鳞状细胞癌，其他包括腺样囊性癌、粘液表皮样癌、恶性淋巴瘤等。

临床上有不少头颈恶性肿瘤患者是以发现颈部肿块为首诊原因求诊的，这是因为部分头颈肿瘤原发灶位置隐匿，比如鼻窦、鼻咽部、下咽部及食管，即使原发部位有明显肿块也不一定有症状或者症状不典型，未引起患者重视；还有一部分是因为虽然已经出现明显颈部转移灶但原发灶不明显甚至临床上无法确认原发灶。

对于怀疑恶性肿瘤的颈部肿块，一般都需要进行全面细致的耳鼻咽喉和口腔的专科体格检查，辅助检查包括电子鼻咽喉镜、食管镜、CT、MRI、PET-CT、细针穿刺细胞学检查和局部组织活检等，其中鼻咽喉镜检查为常规检查。特别要提出，鼻咽镜检查正常，也不能完全排除鼻咽癌可能，因为在粘膜下侵犯的病例，即使深部结构广泛破坏，鼻咽部表现为正常，对此需要一次甚至多次鼻咽部活检直至确诊。

我们在实践中发现头颈部恶性肿瘤患者经常有医源性诊断延迟（医院就诊，没有及时作出诊断，到最后确诊这段时间超过一定的限度）的经历。患者首诊时是否接受了组织活检、患者就诊的科室数目均直接影响到诊断延迟率，故而我们提倡对于头颈肿块必须坚持专科诊治的原则。

治疗上，对于头颈肿瘤，应按照国内外诊疗指南和专家共识的意见，根据不同的部位和分期开展手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗在内的综合治疗。尽管数十年来，头颈肿瘤的治疗水平不断的提高，头颈外科医师和肿瘤科医师为提高疗效及患者生活质量付出了大量的努力，但这类患者总体的五年生存率基本维持在50%。医师应该为恶性肿瘤患者的第一次治疗提供最好的治愈机会，一旦肿瘤复发，再治的生存率将大幅下降，所有首诊的医师均不应该从本科室或自我利益出发，应该体会患者的痛苦，给予患者最好的治疗方案。

颈部肿块的规范诊治是建立在对头颈部一系列器官、结构和对疾病特点的充分了解和熟悉的基础上，绝不能孤立性的针对颈部的肿块进行诊断，在治疗上一定严格遵循各项指南及专家共识的意见规范手术，但也不能相信单凭手术刀能够解决问题。

Cherryblossoms

写在春季

-2-28

再见樱花，

期待，

“疫”去，

人安泰。

那日，

雨蕴春意，

飘飘洒洒。