血精诊断与治疗专家共识 [复制链接]

1.1前列腺及精囊炎症

由于前列腺和精囊在其解剖和生理功能上的密切联系，临床上精囊炎和前列腺炎常相伴发生，临床表现相似，不易独立区分。但单纯前列腺炎一般不易出现血精，而伴发精囊炎时可出现血精。精囊炎分为急性和慢性两类。急性精囊炎可出现急性前列腺炎的类似表现，如耻骨区及腰骶部疼痛，伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，及发热、寒战等；直肠指诊可发现明显精囊肿大，有波动感和压痛。慢性精囊炎患者常有前列腺炎、后尿道炎病史，或急性发作病史。可无明显临床症状，也可有类似慢性前列腺炎表现，可伴射精痛和/或血精、精液可呈鲜红色，暗红色或咖啡色。肛门指检前列腺及精囊区可无明显异常发现，也可有轻微压痛。TRUS检查可见精囊扩大、变形，张力增加，囊壁增厚、毛糙或模糊不清，囊内回声杂乱，不均匀。MRI常表现为精囊增大，腺管状结构模糊，但伴有出血时可见T1加权像上为高信号，而T2加权像上可为低信号或高信号，常常表示存在新鲜出血或陈旧出血。部分慢性精囊炎可表现为精囊萎缩。前列腺炎或后尿道炎如果导致射精管口狭窄或梗阻，常继发射精管梗阻的临床精液性状改变和相关影像学表现。

1.2精囊射精管区域囊肿

精囊和射精管区域的囊肿是引起血精的常见病因之一，尤其是在顽固性血精患者中更为多见。该区域的囊肿可以是原发性，也可以继发于射精管梗阻导致近端扩张形成囊肿。射精管梗阻后可使梗阻的近端管道如精囊出现扩张和膨胀，导致粘膜血管破裂、出血。精囊射精管区域囊肿有四类：

(1)前列腺小囊囊肿；

(2)苗勒管囊肿（Mullerian氏囊肿）；

(3)射精管囊肿，也称为午菲管囊肿（Wolffian氏囊肿）；

(4)精囊囊肿。

常见囊肿的鉴别要点如下：

前列腺小囊囊肿：位于前列腺中线区域，多限于前列腺边界之内，为前列腺小囊的病理性增大。临床上，一种常见的病理改变是，前列腺小囊的异常增大可压迫射精管，或射精管远端的炎性梗阻，可导致射精管近端在前列腺小囊的侧后壁5,7点区域形成异常开口或通道，该类患者常表现为顽固性血精或慢性血精，并可在前列腺小囊囊肿内发现精子。

苗勒管囊肿：位于中线区域，矢状面影像上可显示呈泪滴状，大的囊肿可超越前列腺的后上方边界。因为苗勒管囊肿通常不与射精管，尿道或精囊相交通，所以囊肿液中通常无精子或果糖。

射精管囊肿：定位于旁正中线，前列腺内射精管走行区域，与尿道及一侧精囊相交通。常是由于射精管远端的不完全性梗阻所导致。MRI影像下，射精管囊肿呈圆形或卵圆形，薄壁单腔囊性病变。临床上，射精管囊肿相对较罕见，发病率低于苗勒管囊肿。

精囊囊肿：多为先天性异常，常与多囊肾，同侧肾发育畸形如肾缺如，同侧先天性输精管缺如，输尿管异位开口（开口于中肾管的衍生物如精囊或射精管）相伴发。有时，精囊囊肿也可以是继发于此前的感染或炎症。MRI影像下，精囊囊肿呈薄壁的单腔囊性病变，位于膀胱的侧后方精囊所在部位。由于其与精道相交通，因此精囊囊肿内含有果糖和精子。

1.3前列腺精囊结核

前列腺精囊结核（tuberculosisoftheprostateandseminalvesicle）为泌尿系结核或体内其它原发结核病灶的继发病变，属男性生殖系结核。

该类患者常有泌尿系结核或身体其它原发结核病灶的病史和相关临床表现，如顽固性尿路刺激症状，或伴会阴部、腰骶部隐痛不适、坠胀感，尿混浊，排尿困难等。常伴精液量减少或血精，严重者可伴有附睾，输精管结核症状。

直肠指诊可显示前列腺、精囊形态不规则，可触及硬结。严重者腺体肿大呈不规则结节状或坚硬肿块。附睾受累时，局部肿大变硬，呈不规则结节状，输精管呈串珠状硬结。

尿液、精液涂片抗酸染色或结核杆菌培养可以发现结核杆菌。X线平片检查可见前列腺后尿道区钙化影。尿道造影示前列腺部尿道狭窄、僵直、管壁不规则；TRUS检查可见前列腺及精囊边界回声欠规则，内部回声不均匀，可有边界不整齐的透声区及低回声区，为前列腺脓肿或空洞的佐证。

1.4前列腺精囊损伤

由于前列腺、精囊解剖位置隐蔽，周围有众多的器官和丰富的结缔组织，因此，临床上单独的前列腺或精囊的损伤极为罕见。通常由会阴或直肠的刺伤、枪弹的穿透伤、工伤或交通事故所致的骨盆损伤的一部分，严重的骨盆骨折造成前列腺撕裂伤且多伴有膀胱、后尿道或直肠的损伤。精囊损伤多在周围的器官诸如膀胱、直肠、尿道的损伤之后发生，故出血较多。近年来，由于大量前列腺疾病的患者采用经尿道前列腺切除或深低温冷冻的治疗方法，常发生损伤前列腺外科包膜甚至精囊的情况。在经尿道作前列腺切除时，如见到有*色的脂肪颗粒时，说明前列腺外科包膜已经切穿。当切破精囊时，可见乳白色的液体如云雾状从精囊破口中涌出。在常规的膀胱镜、尿道镜检查或插入尿道探杆时，由于操作不当或前列腺的病理改变，亦可导致前列腺的损伤。

1.5凝血功能异常

（1）血管因素异常：包括血管本身异常和血管外因素异常引起出血性疾病。过敏性紫癜、维生素C缺乏症、遗传性毛细血管扩张症等即为血管本身异常所致。老年性紫癜、高胱氨酸尿症等即为血管外异常所致。

（2）血小板异常：血小板数量改变和粘附、聚集、释放反应等功能障碍均可引起出血。特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症等，均为血小板数量异常所致的出血性疾病。血小板无力症、巨型血小板病等为血小板功能障碍所致的出血性疾病。

（3）凝血因子异常：包括先天性凝血因子和后天获得性凝血因子异常两方面。如血友病甲（缺少Ⅷ因子）和血友病乙（缺少Ⅸ因子）均为染色体隐性遗传性出血性疾病。维生素K缺乏症、肝脏疾病所致的出血大多为获得性凝血因子异常引起的。

以上疾病均可引起男性不同程度血尿、血精。

2.1病史

有明确的外伤或手术史。前列腺损伤往往伴有邻近器官的损伤，其症状往往间接且复杂。从精囊受伤机制来看，它是一种复合伤，并发多种脏器损伤的表现，很难在术前考虑与诊断，通常是在手术探查中发现。

2.2症状

（1）疼痛：于膀胱出口有局限性的疼痛，表现为耻骨联合部或会阴部的疼痛，通常疼痛十分剧烈，严重时可出现休克。

（2）出血：多为持续性尿道口滴血，与排尿无关或与排尿伴随。穿透伤可在会阴的伤口处持续流血。当前列腺周围的静脉丛被撕裂时，血液可流入膀胱周围间隙而出现血肿。此种大出血如被忽视，常可危及患者生命。

（3）排尿困难：前列腺包绕于后尿道周围，其损伤常伴有后尿道的部分或完全性损伤，局部的血块或组织水肿堵塞后尿道及后尿道断裂可导致排尿障碍和尿储留。

（4）尿外渗及感染：如前列腺损伤伴有后尿道或膀胱颈损伤时，可有尿液外渗至前列腺与膀胱周围间隙，外渗的尿液可引起局部刺激性疼痛与继发性感染，如脓*性蜂窝织炎，常继发于尿外渗，可局限在肛门、会阴、坐骨直肠窝等处；

（5）尿瘘：继发于前列腺尿道破裂后，尿外渗未能充分引流发生尿道周围炎或蜂窝织炎进而形成尿瘘。

（6）尿失禁：多为尿道内括约肌或外括约肌损伤所致。

（7）男性不育：因创伤导致的精子成分进入血液循环系统，由于精子属于自身免疫抗原，由此可能导致继发的免疫性不育。前列腺和精囊的外科损伤也可能导致精道不能畅通，需要进一步的外科再通或者穿刺精子进行卵泡浆内单精子注射。

3.1一般治疗

对年龄小于40岁、偶发血精、无相关危险因素（如癌症史尤其是睾丸肿瘤、已知的泌尿生殖系畸形、凝血障碍等）或相关症状的年轻血精患者，治疗以消除患者的顾虑为主。如因过度性生活或手淫、性交中断、长期禁欲等不当的性行为导致的血精，临床表现一般较轻，多为自限性，常无需治疗，可以观察等待，并给予健康教育，指导正确的性生活方式。

因创伤如外伤、医源性损伤而出现血精的患者，亦多为自限性，也可以观察等待。前列腺穿刺活检后出现血精的比例在9%~84%，虽为自限性、无需特殊治疗，但血精消失往往在持续约3.5周~1个月或8~10次射精后，故应向拟行前列腺穿刺活检的患者说明此并发症，避免患者的顾虑和影响性生活。

因药物如阿司匹林引起的血精，停药后可自行消失。亦有认为，服用小剂量阿司匹林的患者在接受前列腺穿刺活检后，并未增加血精的几率和持续时间。

因凝血障碍、淋巴瘤、淀粉样变、恶性高血压、慢性肝病等导致的血精，应针对原发病给予治疗。此外，动静脉畸形、内瘘等导致的血精，可采用介入栓塞治疗，效果满意。

3.2药物治疗

3.2.1抗微生物药物：感染性疾病引起的血精，根据其病原体选用有效的药物，多数能获得较好的疗效。

对单纯疱疹病*、人乳头状病*、巨细胞病*、HIV等病*感染者，可针对不同病*给予相应抗病*治疗。

怀疑性传播性疾病、泌尿生殖系感染等导致血精及下尿路症状者，可行前列腺液或精液致病菌培养和药物敏感试验，给予相应药物治疗，一般要兼顾到肠道菌属（尤其是大肠杆菌）。年轻患者还有注意沙眼衣原体、解脲支原体、拟杆菌感染，常用的药物有氟喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类、四环素类、抗厌氧菌类等，2周1疗程往往可奏效，个别患者用药时间长达2个月左右。如果没有发现致病菌的，可尝试经验性用药2周。

泌尿生殖系结核导致的血精，除积极抗结核治疗外，有时还需要手术切除结核病灶。

3.2.2抗寄生虫药物：极少数患者的血精是由于埃及血吸虫、棘球属等寄生虫感染所致，前者采用吡喹酮治疗，后者可用阿苯达唑治疗，有时还需要手术切除病灶。

3.2.3抗炎药物：非甾体类抗炎药物可减轻局部炎症反应，有助于改善症状。

3.2.45-α还原酶抑制剂：5-α还原酶抑制剂可以治疗前列腺增生导致的血尿，有报道非那雄胺可作为复发性、难治性血精的治疗用药，疗程一般要3个月，但因例数较少，疗效有待进一步观察。

3.2.5止血药物：出血量大时，可使用止血药物。

3.2.6中医药治疗：中医认为，血精常见4种证型：湿热下注、治以清热化湿、凉血止血为主。阴虚火旺、治以滋阴降火、凉血止血为主，气血两虚、治以补益气血、引血归脾为主。瘀血内阻、治以活血化瘀、和止血为主。针对血精辩证论治疗效较佳，有报道宁泌泰有一定疗效。