国际糖尿病联盟(IDF)于年发布了《IDF临床实践指南：糖尿病足》，详细介绍了糖尿病足相关的周围神经病变、周围动脉疾病、溃疡、感染以及Charcot足的概念、病因、机制、诊断以及治疗，为糖尿病足的诊疗和防治提供了理论支持。
糖尿病足研究院将结合《中国糖尿病足防治指南（版）》对这篇指南进行解读。上一期文章介绍了Charcot神经骨关节病的流行病学、临床表现、病因学和分期（点击查看文章），本期介绍Charcot神经骨关节病的诊断和治疗。
关键词：糖尿病足，Charcot，诊断，治疗
诊断糖尿病病变的患者中约9%会出现Charcot神经骨关节病（Charcot足）。糖尿病神经病变患者出现足部发红、肿胀及皮温升高时需考虑早期Charcot足。影像学检查发现骨性改变时才能诊断Charcot足。典型的影像学表现包括骨质破坏、碎片、关节半脱位以及骨质重构。但是早期行X线检查结果很有可能是阴性的。Charcot足患者的足部血运通常没有明显异常。因此评估神经病变时需检查足部感觉，包括触觉（大神经纤维））和痛觉及温度觉（小神经纤维）。Charcot足病变通常出现在中足，随后累及后足和踝。患足的皮温通常比对侧高2℃左右，但这种情况也并非存在于全部病例。临床查体和影像学检查对诊断Charcot足同样重要。怀疑Charcot足时，首先行X线检查（虽然经常没有阳性结果）。如果高度怀疑，可以行MRI检查，MRI检查可以发现早期的Charcot骨关节病变（此时X线检查是正常的）。实验室检查包括血常规、血沉和C反应蛋白。这三项指标不具特异性，急性期Charot足时均会升高。《中国糖尿病足防治指南（版）》指出典型的Charcot足X线表现为骨量减少，关节周围软骨下骨折，半脱位或脱位；融合期会出现早期愈合征象，骨折碎片吸收，新生骨形成及大块骨块融合、硬化；重建期患足畸形明显，力线紊乱，关节融合，骨赘或游离体形成，软骨下骨硬化，关节出现纤维性强直。如图1。CT能更好地显示骨及关节破坏情况，可以显示微小的硬化、破坏或融合情况，适合于MRI检查有禁忌的患者。
图1，Charcot足X线表现
由于相似的临床和影像学表现，急性期Charcot足常被误诊为软组织感染（例如蜂窝组织炎），痛风或关节炎，在急性或慢性期被误诊为骨髓炎。急性感染表现为足部发红，发热，伴或不伴溃疡。影像学检查时，骨髓炎也可以表现为骨碎裂，关节半脱位和关节破坏；MRI显示骨髓水肿和骨破坏。因此对Charcot足和感染的鉴别诊断非常重要，误诊会延误治疗，导致畸形。急性期Charcot足的鉴别诊断包括感染（例如蜂窝织炎或化脓性关节炎），痛风，骨髓炎和DVT。治疗尽管应用频率不高，采用全接触石膏支具（TCC）减少足部负荷是治疗Charcot足的主要手段，也可以使用可拆卸行走支具。因为TCC需要专业人员进行护理，所以无法承受费用或者当地没有相应医疗条件的患者，或因为感染水肿无法佩戴TCC的患者，更推荐使用行走支具。也可以使用拐杖、轮椅或者长腿支具来减少足部负荷。减负支具要使用到当足部炎症得到控制，两足间温度差小于2℃时（这意味着破骨/成骨重新平衡）。一般需要4~6周时间，甚至更长。当两足间温度差小于1℃时，患者可以使用矫形鞋治疗。因为Charcot足的病情经常反复，且对侧足也会出现类似病变，所以患者需要密切随访。中足的Charcot病变最适合非手术治疗，其并发症率要低于后足和踝。手术治疗一般建议切除感染的骨（骨髓炎）、骨性突起，矫正畸形，以便于术后佩戴治疗鞋或定制支具，或纠正足部畸形防止反复的溃疡。早期诊断早期治疗Charcot足至关重要，可以防止足部畸形的出现，控制畸形的严重程度。对Charcot足的治疗目标是维持稳定、可以穿鞋的跖行足，预防并发症（如Charcot足反复发作、溃疡甚至截肢）。关于Charcot神经骨关节病的治疗的详细内容，我们将在后续发布的文章中介绍。-END-参考文献：1.IDF.IDFClinicalPracticeRe
