编译整理：强子
组织学的警惕性及预料之外的病理
某些出人意料的组织学所见及诊断虽然并不少见，但的确存在，有些可能会预测身体其他部位的病变。
除了前述意料之外的形态学，还有些其他情况会使得病理医师感到困惑、或出现奇特而新颖的特征、或拓展我们的教学范畴。后者比如存在异位组织，具体如甲状腺及尿路上皮残余。尽管甲状腺异位不太可能造成诊断困难，但小巢状上皮构成的尿路上皮残余（Walthard细胞巢）可能需要注意鉴别神经内分泌肿瘤。尿路上皮细胞阳性表达p63和CK7，不表达Syn。
文献中曾报道过一组“阑尾黏膜杯状细胞化生”的儿童阑尾，其中存在少许急性炎症的病理证据。实际上，所有的病例都是阑尾远端扩张、内有黏液，这是上皮大量杯状细胞化生的分泌物导致的。这些黏液进一步进入阑尾壁内及系膜并形成肿物，类似阑尾肿物及阑尾脓肿。这种情况可见于阑尾良性梗阻性黏液潴留。
血管炎可表现为单独出现于阑尾的血管炎，偶见表现为系统性多结节性动脉炎的一部分，且可以是慢性病变的急性发作。阑尾中预料之外、但却具有重要意义的其他诊断还有Rosai-Dorfman病、IgG4相关病变、软斑病。这些病种虽然罕见，但将其识别出来具有重要临床意义，因为其临床生物学行为和治疗是存在差异的。
罕见情况下，阑尾还可以是某些少见病种的发生部位。比如文献中层有一例阑尾黏膜及黏膜下存在杂乱平滑肌、脂肪、神经组织的报道，符合错构瘤诊断，类似PTEN错构瘤，且该例患者为Cowden综合征。
图14.阑尾的PTEN相关错构瘤，组织学可见平滑肌、脂肪、神经组织杂乱构成的肿物。
溃疡性阑尾炎也是病理医师可能遇到的情况之一。患者可能存在溃疡性结肠炎病史，此时的阑尾可见黏膜固有层内中性粒细胞浸润，而不是急性阑尾炎时候的透壁性浸润。此外，溃疡性结肠炎时候的阑尾常有Paneth细胞化生、隐窝分支并变短、管腔纤维性闭塞。
COVID-19
已知SARS-CoV-2感染结肠的肠上皮；与此类似，也有累及阑尾的病例。不过，文献中有一组6例患有COVID-19的儿童急性阑尾炎病例中，肠上皮细胞未见SARS-CoV-2的表达。作者提出是COVID-19患者的阑尾凋亡增加所致，但未能证实。此外，这6例阑尾都可见淋巴滤泡；文献中2例免疫组化证实SARS-CoV-2表达的病例中，1例可见淋巴滤泡。这一结果非常有趣，因为COVID-19患者的其他淋巴器官都表现为淋巴组织消减。
嗜酸细胞性阑尾炎
急性阑尾炎中的炎症细胞来说，常存在数量不等的嗜酸性粒细胞。不过，嗜酸细胞性阑尾炎的特点，是嗜酸性粒细胞为主的致密、透壁性浸润。这方面的文献也并不多，所谓嗜酸细胞性阑尾炎的名词也仅出现了几十年而已。有文献称嗜酸细胞性阑尾炎在阑尾切除标本中的比例仅为1.3%。
对于阑尾壁内主要为嗜酸性粒细胞的阑尾标本来说，病理医师必须考虑到寄生虫感染的可能。不过，也有人提出是过敏反应，且可能是发生蜂窝织炎性阑尾炎的早期事件。文献中已有超敏反应导致阑尾炎的病例，也有一例推测为急性阑尾炎但抗生素治疗无效而后续切除标本证实为嗜酸细胞性阑尾炎的病例，后者原作者提出是过敏反应所致。有报道称，18例嗜酸细胞性阑尾炎的病例中后续均发生了嗜酸细胞性胃肠炎，因此原作者建议所有的嗜酸细胞性阑尾炎都应随访注意是否有嗜酸细胞性胃肠炎。
由于嗜酸细胞性阑尾炎病例较少，因此对于这一病种还没有明确结论。不过，实际工作中合理的做法应该是将主要为、或仅为黏膜内嗜酸性粒细胞的阑尾报告为嗜酸细胞性阑尾炎。如果已排除寄生虫，则备注：嗜酸细胞性阑尾炎有些可能是患者存在过敏状态，罕见的情况下是嗜酸细胞性肠炎的早期表现。
可能会误判的情况
前述很多病种都可能导致病理医师误诊误判，具体可能是漏诊，如弓形虫阑尾炎、麻疹；也可能是过诊断，如子宫内膜异位时的黏液化生、复杂的憩室病变。除此之外，还有些其他可能会误判的情况。
急性阑尾炎的阑尾可能会存在神经增生及肿胀，此时可能会误判为杯状细胞腺癌或印戒细胞腺癌。无细胞学非典型或核分裂、结合免疫组化结果（Syn、CgA、S阳性而CK阴性）有助于避免误诊误判。此外，阑尾具有旺炽性滤泡增生且套区呈花边状、萎缩而滤泡内B细胞增生、并有非常显著的λ轻链限制的情况下，会类似非霍奇金淋巴瘤，文献中已有相关报道。不过，这样的患儿临床表现较为平稳，且病理医师应该明白，轻链限制并不等于淋巴瘤。
文献中还有一例紫杉醇导致阑尾上皮改变的报道，具体为环状核分裂及凋亡。这一形态不要误判为异型性。相信不久的未来还会看到其他药物导致的病理改变，如检查点抑制剂相关的病变。
图15.紫杉醇对阑尾的影响：上皮细胞中存在环状核分裂。
此外，阑尾标本还要注意不能漏诊双重病变，比如偶见肿瘤伴有急性阑尾炎的情况。
图16.阑尾同一部位的双重病变，本例为急性阑尾炎中，中性粒细胞簇存在的同时，还有神经内分泌肿瘤病灶。
最后要注意的是，阑尾腔内偶见植物种子，不要将其误判为寄生虫，因为后者需要进一步治疗。此外，确定为植物种子还有法医意义：与胃内部分消化及未消化的种子进行对比，可能有助于确定死亡时间。
临床考虑：阴性阑尾切除标本及其意义
阑尾病理报告可以视为质控的指标，尤其对于外科医师来说。比如尽管临床、影像学及实验室检查都有提示，但仍有阑尾切除标本病理报告为阴性的情况存在。相反，还有一项研究发现，外科医师在术中评估为正常阑尾的情况，最终镜下评估其错误率为27.8%。
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往期回顾
小阑尾大问题-阑尾非肿瘤性病变病理特点概述（一）
小阑尾大问题-阑尾非肿瘤性病变病理特点概述（二）
小阑尾大问题-阑尾非肿瘤性病变病理特点概述（三）
