54岁的张先生一早醒来突然发现自己的左边脸肿得老高，足足有成人拳头那么大，他却没有重视，只是买了点消炎药吃下后继续去办事。之后经耳鼻喉科检查发现，张先生的下颏部肿胀得已有两个成人拳头那么大，经初步判断，是扁桃体周围炎继发成为扁桃体周围脓肿，从而引发咽旁隙感染。一
扁桃体周围脓肿
1、概述：扁桃体周脓肿为扁桃体周围隙内的化脓性炎症，早期发生蜂窝织炎（称为扁桃体周围炎）继之形成脓肿。多见于青壮年，平均年龄20-35岁，儿童和老人少见，国外报道年龄最小患者为4个月婴儿。本病多单侧发病，两侧同时发病者极少。按其发生部位，临床上可分为前上型和后上型两种。前者脓肿位于扁桃体上极与舌腭弓之间，此型最常见；后者位于扁桃体与咽腭弓之间，较少见。
2、临床表现
（1）在扁桃体急性发炎3～4天后，发热仍持续不退或又加重，体温上升达39℃以上，咽痛加剧，吞咽时尤甚。常限于患侧，可放射至同侧耳部及牙齿。
（2）病情严重时患者头偏向患侧，不易转动（假性僵直）。讲话时似口中含物不清，张口受限，口内有多量粘稠唾液沿口角外流。同侧下颌角淋巴结常肿大。身体衰弱。
3、检查
（1）患者呈急性病容，表情痛苦，因剧烈咽痛和张口困难，检查常不合作。
（2）早期周围炎时，可见一侧舌腭弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口困难，提示脓肿已形成。
（3）前上型者，患侧腭舌弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且推向内下方。病程7～10天者，有的脓肿可自行破溃排脓。
（4）属后上型者，患侧咽腭弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方，软腭与悬雍垂可无水肿，常无张口困难。但是，炎症可向下扩散至喉咽部及喉入口等处，可引起喉水肿等并发症。
4、诊断
（1）根据上述临床表现及检查，诊断不难。
（2）咽痛逾4－5天，局部隆起明显及剧烈咽痛，即可判定脓肿已形成，穿刺抽脓可确定诊断。
（3）超声诊断显示扁桃体周脓肿的敏感度为90.9%，其鉴别扁桃体周围炎和扁桃体周脓肿的准确率可达88.9%，特异性为80%。扁桃体增大或均匀的脓肿可通过口外超声检查证实，但当扁桃体周脓肿为不均匀的囊腔时，经口内超声检查准确率更高。
5、鉴别诊断
（1）扁桃体脓肿：为扁桃体本身的脓肿，可在扁桃体内抽出脓液，患者扁桃体肿大，扁桃体上隐窝中可见脓液流出，患者多无张口困难。
（2）扁桃体恶性肿瘤：一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑肿瘤的可能，活检可确诊。
（3）脓性颌下炎：为口底的急性炎症，形成弥漫性蜂窝织炎。在口底及颏下有痛性硬块，舌被抬高。压舌或伸舌时感到疼痛和困难，张口受限但非牙关紧闭。感染可扩散至喉部，引起呼吸困难。软腭及舌腭弓无充血隆起。
6、治疗：
经及时合理的治疗，病情可迅速控制，预后良好。
（1）脓肿形成前的处理：其治疗与急性扁桃体炎相同。给予足量的抗生素类药物及适量的类固醇激素，并给予输液、对症治疗。
（2）脓肿形成后的处理
穿刺抽脓：可明确脓肿是否形成及脓腔部位。2%丁卡因表面麻醉后，用16～18号粗针头于脓肿最隆起处刺入；穿刺时，应注意方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内大血管，针进入脓腔，即有脓液抽出。
切开排脓：前上型者可在穿刺获脓处、或在选择最隆起或最软化处，常规定位是：从悬雍椎根部作一假想的水平线，从腭舌弓游离缘下端（与舌根交界处）作一假想的垂直线。二线交点稍外即为适宜切口之处，切开粘膜及浅层组织后（不宜过深，避免损伤大血管）用长弯血管钳向后外方顺肌纤维走向撑开软组织，直达脓腔，充分排脓。术后不置引流。对后上型者则在腭咽弓处切开排脓，次日复查，必要时可再次分开排脓。
施行扁桃体切除术：适宜病程较长，多次切开排脓仍未治愈者。
患侧扁桃体切除后，具有排脓彻底，恢复快，且无复发的优点。术后疼痛较轻，发生出血、脓*血症或其他并发症者极少，比缓解期施行手术有明显的优越性。缺点是张口受限，操作不便。
（3）脓肿消退后的处理：应在脓肿消退2周后，将扁桃体切除，以预防复发。
二
咽后脓肿
1、概述：咽后脓肿为咽后隙的化脓性炎症，按发病机制可分为急性和慢性两种。
急性较为常见，占94.8%，为咽后淋巴结急性化脓所致，多发生于3个月至3岁的婴幼儿，半数以上病例发生于1岁以内。冬、春两季多见。
慢性较少见，占5.1%，多因颈椎结核引起。一般认为成人多见，但据临床资料观察，儿童患病者也不少见。
筋膜间隙：是咽筋膜与邻近筋膜之间的疏松组织间隙，较重要的有咽后隙、咽旁隙。
咽后隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至第1、2胸椎平面，两侧仅以薄层筋膜与咽旁间隙相隔。咽后隙在中线处被咽缝分为左右两侧，且不相通。每侧咽后间隙中含有咽扁桃体、咽鼓管扁桃体及鼻腔鼻窦等区域所属的淋巴结，3个月至3岁以前婴幼儿较多，儿童期逐渐萎缩，至成人只有极少淋巴结。咽后间隙是咽后脓肿的好发部位。
2、病因
（1）咽后隙化脓性淋巴结炎：最常见。婴幼儿每侧咽后隙中有3－8个淋巴结，这些淋巴结接受鼻腔后部、鼻咽、口咽、咽鼓管及中耳、腮腺等区域的淋巴引流，故上呼吸道感染以及化脓性中耳炎、咽鼓管炎等，均可引起咽后隙化脓性淋巴结炎，最后形成脓肿。
（2）咽部异物及外伤：咽后壁异物刺入，或者外伤、手术等消*不严格，可引起咽后隙的感染，多位于喉咽部。
（3）耳部感染：中耳炎所并发的颞骨岩部炎或硬脑膜外脓肿，可经颅底破裂孔侵入咽后隙。
（4）咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成寒性脓肿。
（5）其他：咽旁脓肿可直接穿入咽后隙。全身脓*血症时可在咽后隙出现转移性咽后脓肿，但极少见。
3、临床表现
（1）急性型者起病较急，畏寒、高热、咳嗽、咽痛、吞咽困难，吃奶时啼哭、呛咳或拒食，讲话或哭声含糊不清，睡时打鼾，呼吸不畅，头常偏向患侧。
（2）结核性冷脓肿发病较慢，常有午后低热，盗汗、咳嗽、虚弱等结核病症状，无咽痛，渐觉咽部梗阻感及吞咽不便。
4、检查
（1）检查可见咽后壁一侧隆起、粘膜充血、脓肿较大时将患侧咽腭弓及软腭推移向前。脓肿成熟后触之柔软、有波动感。
（2）由外伤或异物引起的咽后脓肿多在喉咽部，须借助直接或间接喉镜才能发现，局部常有脓性或粘脓性分泌物，有时尚能查见异物。颈椎结核引起的脓肿，多位于咽后壁中央，粘膜色泽较淡。
（3）患侧或双侧颈淋巴结肿大、有压痛。
（4）对疑有咽后脓肿患儿检查时宜操作轻柔，防止脓肿突然破裂使大量脓液流入呼吸道而发生窒息或引起吸入性肺炎，故检查时应采用平卧后仰头低位。但颈椎结核者不宜头后仰过度，并准备吸引器甚至气管切开包以防万一。
5、并发症
（1）肺部感染与窒息：咽后脓肿破裂，脓液流入下呼吸道，可引起窒息或吸入性肺炎。
（2）咽旁脓肿：脓肿向两侧扩展，可致咽旁脓肿，可再循颈动脉鞘进入后纵隔，或沿食管而下，发生食管周围炎，纵隔炎或脓肿。
6、治疗
（1）急性型咽后脓肿应及早切开排脓：取仰卧头低位。每日复查，如有积脓，再用血管钳撑开切口引流，直至痊愈。术前及术后应给大量抗生素静脉滴注，以控制感染，并行支持疗法。
（2）结核性咽后脓肿：
全身抗痨治疗外，可在口内穿刺抽脓，脓腔内注入0.25g链霉素注射液，如脓肿再次形成，可同法处理。
切忌在咽部切开排脓。
三
咽旁脓肿
1、概述：咽旁隙是头颈部最易受感染的间隙之一。咽旁脓肿为咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，随后发展而形成脓肿。2、感染来源：①牙源性感染：下颌第三磨牙冠周炎或冠周脓肿；②腺源性感染：急性或化脓性扁桃体炎；③耳源性：化脓性中耳炎；④邻近间隙感染扩散；⑤咽部外伤及异物；⑥经血流或淋巴系统感染。3、临床表现（1）弛张型高热、寒战、出汗、头痛及食欲不振等；病情严重时，呈衰竭状态。（2）患侧咽部及颈部剧烈疼痛，影响吞咽和说话,出现吞咽障碍，言语不清。（3）颈部僵直、肿胀、压痛，波动感可不明显。（4）茎突前间隙脓肿，因累及翼内肌，有牙关紧闭、张口困难。咽侧和扁桃体向中线突出。（5）茎突后间隙感染，可见同侧咽后壁隆起，咽腭弓充血，下颌角处肿起，但扁桃体不被推移。（6）可导致咽后脓肿、喉水肿、纵隔脓肿及颈动脉鞘感染。（7）胸锁乳突肌受侵犯可出现歪颈。（8）颈淋巴结肿大常为局部肿胀所掩盖。白细胞总数上升，中性粒细胞比例增高，为典型的细菌感染表现。4、诊断根据上述症状及体征，一般不难诊断。但因脓肿位于颈深部，由颈外触诊时，不易摸到波动感，故不能以有无波动感作为诊断咽旁脓肿的依据。颈部B超和CT可发现脓肿形成。必要时可在患侧肿胀处穿刺抽脓以明确诊断。（1）扁桃体周围脓肿：有急性扁桃体炎病史，脓肿多位于扁桃体前上方，扁桃体充血，被推向内下方。患侧咽腭弓及软腭部明显红肿突出；悬雍垂也红肿，被推向对侧；颈侧肿胀一般不明显。（2）咽后脓肿：脓肿突起于咽后壁一侧，软腭、咽腭弓不见充血或稍充血，呼吸困难明显，发声含混不清。（3）咽旁肿瘤：起病隐匿，初起可无症状，或症状轻微，至溃疡出现，则有显著咽痛、口臭，或吐出血性分泌物等；晚期可出现消瘦，衰竭等恶病质表现5、治疗（1）脓肿形成前：及时给予足量敏感的抗生素及适量的类固醇激素等药物治疗，以防止感染蔓延和并发症的发生；并结合支持疗法和其他辅助治疗，如局部理疗，多数病人可获痊愈。（2）脓肿形成后：除上述治疗外，应施行脓肿切开排脓术。经口径路：如脓肿明显突向咽侧壁，且未见或未触及血管搏动，则于咽侧壁最突出部分，作一垂直切口，约2cm长，然后用血管钳伸入切口作钝性分离，穿通咽上缩肌到达脓腔，引流脓液。若颌下及颈部肿胀明显，或脓肿位置较深，或咽部及外耳道有出血，病程长、疑有血管糜烂出血者，应从颈侧切开排脓。局麻下，在下颌下区作T型切口，即沿患侧下颌骨下缘作一横切口，再沿胸锁乳突肌前缘作一垂直切口，用血管钳扥性分离软组织，暴露颌下腺，进一步分离至脓腔，排脓后，置入引流条，切口部分缝合。
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