早期白癜风能治好吗 http://nb.ifeng.com/a/20190611/7453135_0.shtml作者：医院核医学科陈津川李原王茜
病史及检查目的：
73岁女性患者，因类风湿关节炎行双膝关节置换术后4年，右膝关节肿痛1月，存在静息痛。查体可见右膝肿胀，局部皮温增高。辅助检查：血常规阴性，C反应蛋白（CRP）37.0mg/L，血沉（ESR）51mm/h；X线平片阴性。为明确是否存在假体周围感染行三时相骨显像检查(图1)。
图1
检查所见：
静脉“弹丸式”注射显像剂后分别于即刻、5min及4h分别行双膝关节血流、血池及骨骼相显像。血流、血池像中见右膝假体周围区域可见片状放射性浓聚影，左膝假体周围未见异常示踪剂摄取；延迟显像中右股骨远端及胫骨近端可见点、片状放射性浓聚影，左膝假体周围骨未见异常示踪剂摄取。
检查意见：
双膝人工关节置换术后，右膝假体周围感染，左膝未见明显异常。
病例相关知识：
疼痛是人工关节置换术后常见症状，但疼痛可由多种原因引起，包括假体松动、感染等。无菌性松动是导致人工关节置换术后疼痛最常见的原因，多由于长期关节活动、假体关节磨损形成的碎屑微粒激活吞噬细胞导致骨溶解而发生。而感染则是人工关节置换术最严重的并发症，可由手术操作引入病原体或致病菌经血行播散至假体关节引起，亦可造成骨破坏溶解而出现关节松动。典型的感染表现为人工关节区红、肿、热、痛，甚至出现窦道和破溃，但临床表现不典型时与无菌性松动难以鉴别。对于不同原因疼痛的人工关节，其后续手术方案不同，对于无菌性松动可直接进行一期假体翻修术，而假体周围感染则应首先行一期假体旷置术，待感染控制后行二期翻修术［1］。因此对于疼痛的人工关节需于术前明确是否存在假体周围感染。
为证实假体周围感染，关节腔穿刺取抽吸液培养最具诊断价值，但为有创检查且可能造成感染扩散。实验室检查中CRP、ESR作为炎性标志物对于临床判断有一定帮助，但其既不灵敏也不特异[2]，在患者合并系统性炎性疾病时亦会失去诊断意义。X线平片可通过观察假体-骨界面间的透亮带评价是否存在松动,但难以判断是否存在感染,CT和MRI因金属植入物而应用受限，故核素显像成为无创性诊断假体周围感染的常用检查方法。
核素骨显像、67Ga显像、18F-FDG及In标记白细胞（In–WBC）显像等均可用于假体周围感染的诊断，其中In-WBC显像联合骨髓显像被认为诊断准确度最高[3]，但操作繁复，且在国内应用受限。而99mTc-MDP显像是临床常规检查项目，简便易行。早期研究应用单纯骨显像，以假体周围骨出现沿骨皮质分布的异常放射性浓聚作为假体感染的征象，其诊断效能不高[2]。而三时相骨显像加入了早期血流、血池显像，可以反映局部血管生成及软组织蜂窝织炎的征象，对于假体周围感染有更高的诊断准确性。研究提示对于人工髋关节置换术后疼痛的患者，以早期血流、血池像中发现异常示踪剂摄取诊断假体周围感染，其诊断准确性可达90.5%，而联合骨骼显像并不能提高诊断的准确性[2]（图2）。当然，在不增加患者吸收剂量的情况下，同时获得三时相图像，有助于定位感染病灶的范围及观察因应力改变引起的骨代谢变化，因此仍提倡使用三时相骨显像进行人工关节置换术后疼痛的鉴别诊断。
图2.63岁男性患者，因双髋关节置换术后8年，左髋部及左大腿疼痛1年就诊。血流血池像示左股骨假体外侧软组织区域见片状异常示踪剂浓聚，而延迟显像中仅左股骨小转子及假体股骨柄远端骨见点状放射性浓聚灶。该患者手术中取炎性组织培养证实为金*色葡萄球菌感染。
小结：
通过三时相骨显像观察人工关节假体周围血流、软组织血供及骨代谢的变化，有助于假体周围感染和无菌性松动的鉴别诊断，值得在临床推广应用。
参考文献：
1、吕厚山.现代人工关节外科学.北京:人民卫生出版社,:—.
2、李原，王茜，岳明纲，99Tcm-MDP显像用于人工髋关节置换术后关节感染的鉴别诊断.中华核医学与分子影像杂志,,33(4):-
3、PillSG，ParviziJ，TangPH，eta1．ComparisonoffluorodeoxyglucosepositronemissiontomographyandIn—whitebloodcellimaginginthediagnosisofperipmstheticinfectionofthehip．JArthroplasty.，21：91-97．
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