病例分析模板
男性，59岁。反复头晕、头痛4年，加重2天。
患者于4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测量血压-/90-mmHg，无视物旋转、耳鸣、无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服“降压药”治疗（具体不详），血压控制在-/80-90mmHg，能胜任日常工作，近2天因加班劳累、夜间睡眠差，感头痛加剧伴胸闷来院急诊，吸烟15年，10-20支/日，无饮酒，母亲患有高血压。
查体：T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP/mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答题：
一、初步诊断（4分）
1.高血压3级很高危（仅答“高血压”得2分）。（3分）
2.高血压亚急症。（1分）
二、诊断依据（5分）
1.慢性病程，急性加重。（1分）
2.有高血压史。（1分）
3.高血压分级：最高血压在BP/mmHg。（1分）
4.危险分层：男性年龄＞55岁，有高血压家族史、长期吸烟。（1分）
5.高血压亚急症：有劳累、睡眠差的诱因，头痛症状加重表现，血压在/mmHg，无急性靶器官损害表现。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.高血压急症。（2分）
2.继发性高血压。（1分）
3.脑血管病。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.血脂、血电解质，肝、肾功能检查。（0.5分）
2.头颅CT。（1分）
3.胸部X线片检查。（0.5分）
4.超声心动图，颈动脉超声检查。（1分）
5.尿常规，血、尿醛固酮，血、尿皮质醇检查。（1.5分）
6.肾及肾上腺B超。（0.5分）
五、治疗原则（4分）
1.非药物治疗减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。（1分）
2.高血压亚急症治疗
①可选用快速起效的口服降压药。（1分）
②应在24-48小时内降低血压。（1分）
3.降压药物治疗达到血压控制目标，长期维持降压治疗。（1分）
注意：诊断一定要详细，不能只写高血压，需要写到几级高血压，危险程度。同样的，白血病也不能直接说白血病，需要区分是急淋还是急粒。有的学员会说，我看不出来诊断成什么，怎么办？以下帮助大家总结了一些公式，希望对大家有帮助。
呼吸系统
慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%）
慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）
支气管哮喘＝反复发作性、周期性喘息＋听诊满肺哮鸣音＋过敏史＋支气管扩张剂缓解
分期：急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。
哮喘急性发作的病情严重度分级
轻度
中度
重度
危重
精神状态
可有焦虑，尚安静
时有焦虑或烦躁
常有焦虑、烦躁
嗜睡或意识模糊
辅助呼吸肌活动和三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾运动
脉率（次/分）
＜
～
＞
慢或不规则
奇脉
无
可有
常有
无
支气管扩张＝慢性咳嗽＋大量脓痰＋反复咯血＋X线（轨道征或卷发征）＋固定而持久的粗湿啰音
大叶性肺炎＝年轻人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰
支原体肺炎＝年长儿童＋刺激性干咳＋关节痛＋抗生素无效
支气管肺炎＝婴幼儿＋发热＋鼻翼扇动＋三凹征阳性
金葡菌肺炎＝儿童＋高热＋胸痛＋脓血痰＋胸片片状影
克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋咳砖红色胶冻痰＋胸片空洞
右上肺炎、左下叶肺炎＝咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿啰音＋根据X线判断位置
肺栓塞＝呼吸困难＋咯血＋胸痛＋下肢肿胀＋D-二聚体增高＋血气分析（低氧血症、低碳酸血症）＋窦性心动过速＋CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损
肺癌＝中老年人＋吸烟＋痰中血丝＋刺激性咳嗽＋消瘦
肺结核＝青年＋午后低热＋夜间盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效
结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音＋呼吸音消失）
原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃形阴影（原发综合征）
结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）
肠结核＝结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）
结核性腹膜炎＝结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）
肾结核＝结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏
呼吸衰竭诊断公式
Ⅰ型：PaO2＜60mmHg，PaCO2正常→重症肺炎诱发（急性）；
Ⅱ型：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg→慢阻肺诱发（慢性）。
胸腔积液＝胸膜性胸痛＋X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）＋呼吸困难患肺呼吸音消失、叩诊浊音
脓胸＝胸腔积液表现＋高热＋胸腔穿刺见脓性液
肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）
血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影
气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失
闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱
张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失
开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失
心血管系统
高血压＝头晕＋既往病史＋收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
高血压分级
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
＜
＜80
正常高值
～
80～89
1级高血压（轻度）
～
90～99
2级高血压（中度）
～
～
3级高血压（重度）
≥
≥
单纯收缩期高血压
≥
＜90
高血压危险度
1级
2级
3级
无其他危险因素
低危
中危
高危
1～2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素或靶器官损害
高危
高危
很高危
伴临床疾患或糖尿病
很高危
很高危
很高危
冠心病＝中老年人＋阵发性胸骨后疼痛
心绞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息或硝酸甘油可缓解＋心电图ST段水平下移
心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息或硝酸甘油不缓解＋濒死感＋ST段弓背向上抬高
心梗的定位诊断
心梗部位
对应导联
前间壁
V1～V3
前壁
V3～V5
前侧壁
V5～V6
广泛前壁
V1～V5
高侧壁
I、aVL
正后壁
V7、V8、V9
下壁
Ⅱ、Ⅲ、aVF
心功能分级
NYNA分级（让患者去走）
Killip分级（听）
适应症
单纯性左心衰
急性心梗死患者的心功能
Ⅰ级
活动不受限制
无肺部啰音
Ⅱ级
活动轻度受限制
左心衰；肺部啰音＜50%
Ⅲ级
活动明显受限制
急性肺水肿，＞50%
Ⅳ级
休息时也出现症状
休克
二尖瓣狭窄＝呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋心尖部舒张期隆隆样杂音
二尖瓣关闭不全＝急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部收缩期吹风样杂音＋向腋下或左肩胛下角传导
主动脉瓣狭窄＝呼吸困难＋心绞痛＋晕厥（三联征）＋喷射性收缩期杂音并向颈部传导
主动脉瓣关闭不全＝心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFlint杂音＋周围血管征＋舒张期吹风样或叹息样杂音向心尖区传导
X线
杂音位置
杂音性质
杂音传导
二尖瓣狭窄狭
梨形心
心尖区
舒张期隆隆样杂音
局限不传导
二尖瓣关闭不全
球形心
心尖区
收缩期吹风样杂音
左腋下传导
主动脉瓣狭窄
-
主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）
粗糙、喷射性收缩期杂音
颈部传导
主动脉瓣关闭不全
靴形
主动脉二区（胸骨左缘第3肋间）
舒张期吹风样/叹息样杂音
心尖区传导
慢性左心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）
慢性右心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）
慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭
急性左心衰＝心脏病史＋急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）
房颤＝心律绝对不等＋脉短绌＋f波＋第一心音强弱不等
阵发性室上性心动过速＝阵发性心慌＋突发突止＋ECG（逆行P波，心率～次/分）
室性心动过速＝突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波形＋心室夺获＋室性融合波
室早＝提早出现宽大畸形的QRS波形
一度房室传道阻滞＝PR间期＞0.2s＋PR间期恒定＋RR恒定
二度Ⅰ型房室传道阻滞＝PR进行性延长，最常见房室传道比例3：2或5：4
二度Ⅱ型房室传道阻滞＝PR间期恒定，房室传导比例3：1或4：1
三度房室传道阻滞＝RR恒定＋P波与QRS波无关＋大炮音
结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区疼痛＋呼吸困难＋心浊音界向两侧扩大＋Ewart阳性＋心音遥远）
消化系统
胃食管反流病＝反酸（制酸剂有效）＋胸骨烧灼感＋胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）＋ECG正常
急性胃炎＝急性病程＋不洁饮食/刺激物/药物＋上腹不适或隐痛＋黑便
慢性胃炎＝慢性病程＋上腹不适＋嗳气、恶心
胃溃疡＝慢性周期性饱餐痛
十二指肠溃疡＝慢性周期性饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛
消化性溃疡并出血＝消化性溃疡病史＋呕血或（和）黑便＋血压下降
消化性溃疡并穿孔＝突发剧烈上腹痛＋压痛、反跳痛＋X线提示膈下游离气体
十二指肠溃疡并幽门梗阻＝十二指肠溃疡＋呕吐宿食＋振水音
肠结核＝结核中*症状（低热盗汗）＋腹痛＋右下腹包块＋激惹征
结核性腹膜炎＝结核中*症状（低热盗汗）＋腹痛＋腹泻＋腹壁柔韧感＋腹腔积液
溃疡性结肠炎＝左下腹痛＋黏液脓血便＋消痩＋结肠镜示“黏膜颗粒状”＋抗生素治疗无效
克罗恩病＝反复右下腹痛或脐周痛＋腹泻＋消痩＋腹部包块＋结肠镜示“卵石样结膜或纵形溃疡”＋抗生素治疗无效。
非酒精性脂肪性肝病＝肥胖＋血脂异常＋转氨酶及GGT升高＋B超肝脏呈弥漫性改变。
慢性乙型肝炎＝发热＋*疸＋HBV（＋）＋体液传播＋乏力、纳差。
肝硬化＝肝病史＋门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）＋B超肝脏缩小。
肝癌（了解）＝乙型肝炎病史＋右上腹腹痛加重＋体重下降＋AFP＋B超占位。
胆石症＝阵发性右上腹绞痛（进食油腻后加重）＋B超示强回声团、后伴声影。
胆囊结石＝阵发性右上腹绞痛＋B超胆囊内强回声团。
胆总管结石＝阵发性右上腹绞痛＋*疸＋B超示胆管内强回声团、后伴声影。
急性胆囊炎＝阵发性右上腹绞痛＋墨菲征阳性＋恶心呕吐＋B超（胆囊增大、壁增厚）。
急性胆管炎＝夏柯（Charcot）三联征（腹痛＋寒战高热＋*疸）。
急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）＝雷诺五联征。
急性胰腺炎（水肿型）＝高脂饮食/胆石症病史＋上腹痛＋恶心呕吐，吐后不缓解＋淀粉酶增高＋局部腹部刺激征。
急性胰腺炎（出血坏死型）＝Grey-Turner征或（和）Cullen征＋腹穿洗肉水样改变＋全腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性。
急性阑尾炎＝白细胞升高＋转移性右下腹痛＋麦氏点压痛。
肠梗阻＝X线液气平面＋肛门停止排气排便＋腹胀＋恶心呕吐＋腹痛（即痛、吐、胀、闭）。
绞窄性肠梗阻——合并腹膜刺激征＋伴或不伴低钾血症。
机械性肠梗阻——肠道肿瘤＋手术史。
麻痹性肠梗阻——低钾血症＋肠鸣音消失。
消化道穿孔（典型体征：肝脏浊音界的消失）＝消化性溃疡病史＋突发上腹痛＋剧烈腹膜刺激征（板状腹）＋腹平片膈下游离气体。
内痔＝无痛＋鲜血便＋肛诊不能触及
内痔脱出＝内痔合并肛门脱出＋肛门括约肌松弛
外痔＝肛门疼痛＋鲜血便＋痔核（肛门口触痛肿物）
血栓性外痔＝若外痔为暗紫色肿物＋触痛明显
肛裂＝便时便后肛门疼痛＋肛裂三联征（肛裂、前哨痔、乳头肥大）
肛瘘＝瘘管＋肛窦可见内口＋肛门周围外口，间断少量脓血黏液
肛周脓肿＝肛周持续性跳痛＋排便时加重＋有或无发热＋肛周波动感肿物
食管癌＝进食哽咽感（早期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进行性吞咽困难（进展期）
胃癌＝老年人＋上腹不适＋黑便＋龛影＋左锁骨上淋巴结肿大＋腹部包块、消瘦、贫血
结肠癌＝老年人＋腹部隐痛＋左或右侧腹部包块＋排便习惯改变＋大便性状改变
直肠癌＝脓血便＋直肠刺激征＋直肠指检触及肿块、血染指套＋大便变细
腹股沟斜疝＝儿童或青年＋腹股沟包块＋进入阴囊
腹股沟直疝＝老年男性＋下腹包块＋不进入阴囊
股疝＝中老年妇女＋卵圆窝处包块＋嵌顿
斜疝、直疝和股疝的鉴别
腹股沟斜疝
腹股沟直疝
股疝
发病年龄
儿童与青壮年多见
多见老年人
中老年妇女
突出部位
经腹股沟管突出，可进入阴囊
由直疝三角突出不进阴囊
经股管突出
疝块外形
椭圆形或梨形，有蒂
半球形，基底较宽
半球形
回纳疝块后压住内环
疝块不再突出
疝块仍可突出
仍可突出
嵌顿机会
较多
较少
最易嵌顿
肝破裂=右上腹部外伤＋血压下降＋腹膜刺激征＋移动性浊音阳性
脾损伤=左上腹部外伤＋血压降低（休克）＋腹腔内出血
运动系统
肱骨外科颈骨折=肩部受伤＋肩关节活动障碍
肱骨干骨折=外伤史＋上臂活动障碍＋垂腕
肱骨髁上骨折=小儿＋手掌着地＋肘部半屈位＋肘后三角关系正常＋肘关节痛
桡骨远端骨折=手掌着地受伤史＋侧面银叉样＋正面枪刺样（Colles骨折）
股骨颈骨折=中老年人髋部外伤＋患肢缩短、屈曲、外旋45～60°
股骨干骨折=大腿外伤史＋大腿肿胀＋成角、缩短、旋转畸形
胫腓骨骨折=小腿外伤史＋患肢局部肿胀畸形＋骨筋膜室综合征
肩关节前脱位=手掌着地受伤＋肩关节活动受限＋杜加征（Dugas征）阳性
髋关节后脱位=髋部外伤＋一侧下肢缩短＋患肢内收内旋畸形
颈椎病=中年人+颈肩疼痛+上肢放射痛或猝倒或病理征阳性等+影像学见颈椎间盘退行病变、椎间隙变窄、生理弯曲消失
颈椎病的分型
神经根型
脊髓型
椎动脉型
交感神经型
临临床表现
上肢放射痛+颈部僵硬+上肢麻木+牵拉（Eaton）试验阳性+压头（Spurling）试验阳性
手部麻木不灵，下肢麻木不稳，踩棉花感+Hoffmann征、Babinski征（+）+影像学脊髓受压
眩晕，头痛+猝倒+视觉障碍+耳鸣+听力↓
鉴别诊断较困难
交感神经兴奋或抑制表现+头痛、头晕、恶心、呕吐+心率加速或过缓除外心脑血管疾病
腰椎间盘突出=腰痛+坐骨神经痛（疼痛向下肢放射）+马尾综合征（大小便障碍、鞍区感觉障碍）+腰部活动受限+直腿抬高试验及加强试验阳性+影像学见腰椎退行病变、椎间隙变窄、生理弯曲消失
其他
痈=全身发热＋红肿热痛＋背部、颈部、臀部好发＋糖尿病病史
疖=局部红肿热痛＋危险三角易海绵窦炎
急性蜂窝织炎=外伤＋发热＋红肿热痛＋脓肿溃破
丹*=发热＋下肢或面部皮肤红疹、中间色淡、境界清、易复发＋水疱＋常常有下肢真菌感染病史
急性淋巴管炎/淋巴结炎＝发热＋红肿热痛＋皮下红线＋淋巴结肿大压痛
甲沟炎=甲沟皮下白色脓点+局部红肿热痛
脓性指头炎=指尖有针刺样疼痛+搏动性跳痛+下垂时加重
急性乳腺炎＝初产妇＋乳房肿痛＋发热＋白细胞升高
乳腺囊性增生病＝中年妇女＋与月经周期有关的疼痛＋触及肿块＋劳累后加重
乳腺癌＝中老年女性＋未生育孩子＋无痛性不光滑乳房肿块＋腋窝淋巴结肿大
有机磷中*＝接触史＋大蒜味＋肌颤动＋针尖样瞳孔＋肺部湿啰音＋胆碱酯酶活力降低
CO中*=煤气炉＋密闭汽车/房间＋口唇樱桃红＋CNS受损表现＋血液碳氧血红蛋白（COHb）↑
苯二氮卓类药物中*=药物服用史+头晕、嗜睡、呼吸心率变慢，甚至昏迷
女性生殖系统
卵巢囊肿蒂扭转=体位改变＋突发腹痛＋囊肿肿物（肿物张力高或活动受限）
卵巢囊肿破裂=突发剧烈腹痛＋腹膜刺激征＋腹腔积液（肛诊有波动感）（波动感：穿刺引流）＋肛门坠胀感
异位妊娠破裂=停经史＋阴道出血＋下腹痛（宫颈举痛）＋绒毛促性腺激素（hCG）阳性＋伴休克
盆腔炎性疾病=人流史/剖宫产术后（器械侵入史）＋白带异常＋下腹痛（宫颈举痛）＋阴道脓性分泌物
前置胎盘=高龄产妇+多次刮宫、分娩、子宫手术史等+妊娠晚期或临产+无痛性反复阴道出血+无宫缩（子宫软）
胎盘早剥=妊娠+高血压病史或外伤+突发腹痛+阴道流血+子宫硬如板
妊娠合并高血压
分类
临床表现
妊娠期高血压
妊娠20周后首次出现BP≥/90mmHg+产后12周恢复正常+尿蛋白阴性——产后才能确诊
子痫前期
轻度
妊娠20周以后出现BP≥/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h或随机蛋白尿（+）+可伴头痛
重度
BP≥/mmHg+随机蛋白尿≥（++）+血小板＜×/L+AST、ALT增高+持续性头痛或视觉障碍+持续性上腹不适——任有其一即可诊断
子痫
子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释
子宫肌瘤=育龄女性＋经量增多＋子宫增大、质硬，表面凹凸不平＋贫血貌
宫颈癌=中老年女性＋接触性出血（或阴道不规则出血）＋宫颈菜花样物
卵巢癌=老年女性＋腹胀＋附件区可触及囊实性肿物＋直肠子宫凹陷处可触及囊实性包块
子宫内膜癌=中老年女性+阴道流血+绝经前月经紊乱+下腹疼痛+贫血、消瘦+子宫或宫旁扪及不规则肿块
流产=停经+HCG（+）+阴道流血+腹痛
类型
临床表现
妇科检查
出血量
下腹痛
组织排出
宫颈口
子宫大小
先兆流产
少
无或轻
无
闭
与孕周相符
难免流产
增多
加重
无
扩张
相符或缩小
不全流产
多
减轻
部分排除
扩张、有物堵塞
略小
完全流产
少或无
无
全部排出
闭
基本正常
产后出血=胎儿娩出后阴道流血
出血原因
临床表现
子宫收缩乏力
出血呈间歇性、色暗，按压宫底可一次性排出大量宫腔积血及血块。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止（可确诊子宫收缩乏力）
胎盘滞留出血
发生在胎儿娩出后数分钟，呈间歇性，色暗红，并常伴血块同时排出
软产道损伤
胎儿娩出后立即发生，呈持续性，色鲜红，且宫体轮廓清，宫缩良好
凝血功能障碍
阴道持续流血，血液不凝，全身多处出血、身体瘀斑
子宫内膜异位症=继发性痛经、进行性加重+不孕+月经失调+性交痛+盆腔检查可触及痛性结节
泌尿系统
急性肾炎=青少年＋链球菌感染史＋血尿、蛋白尿、高血压＋C3↓＋ASO↑
慢性肾炎=慢性病史＋蛋白尿＋血尿＋水肿＋高血压
慢性肾脏病分期及建议
分期
特征
GFR[ml/（min·1.73m2）]
1
GFR正常或升高
90
2
GFR轻度降低
60～89
3a
GFR轻到中度降低
45～59
3b
GFR中到重度降低
30～44
4
GFR重度降低
15～29
5
ESRD
＜15或透析
急性膀胱炎=已婚女性＋膀胱刺激征（无腰痛）
急性肾盂肾炎=发热＋肾区叩击痛＋脓尿（白细胞管型）
慢性肾盂肾炎=尿路结石或尿路损伤史＋膀胱刺激征反复发作＋静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形＋肾小管损害＋双肾大小不等，患侧肾表面凹凸不平
慢性肾盂肾炎急性发作=慢性肾盂肾炎诊断明确＋急性发作史
上尿路与下尿路感染
代表疾病
上尿路
肾盂肾炎
下尿路
膀胱炎
慢性肾衰=多年肾病史+血肌酐（Scr）↑+血尿素氮（BUN）↑+蛋白尿、高血压+双肾缩小
尿路结石=阵发性腰背部或上腹绞痛＋血尿
前列腺增生症=老年人＋夜尿增多＋尿频＋进行性排尿困难＋直肠指检触及前列腺增大
上尿路结石、下尿路结石与前列腺增生症的临床表现鉴别
主要症状
查体
上尿路结石（肾、输尿管结石）
疼痛（肾绞痛）和血尿（多镜下血尿）
下尿路结石（膀胱结石）
排尿突然中断，改变体位后可继续排尿
前列腺增生症
尿频、进行性排尿困难（排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、排尿时间延长）、尿潴留
肾损伤=腹部或腰部外伤＋血尿
血液系统
缺铁性贫血=月经过多、痔、胃部手术史、消化系统肿瘤+皮肤黏膜苍白+肝脾淋巴结不大+小细胞低色素性贫血
再生障碍性贫血=出血倾向+感染+骨髓红、白、巨核三系减少+胸骨无压痛
霍奇金淋巴瘤（HL）=青少年+淋巴结无痛性进行性肿大+发热+R-S细胞
非霍奇金淋巴瘤（NHL）=中老年人+淋巴结无痛性进行性肿大+发热
急性白血病=贫血+出血+感染+胸骨压痛+三系（或两系）减低+骨髓增生活跃（原始细胞＞30%）
细胞组织化学染色检查
试验
ALL
AML
急单
阳性含义
过氧化物酶POX
-
+
-～+
AML
糖原反应PAS
+
-/+
-/+
ALL
非特异性酯酶NSE
-
+
+
AML
NaF抑制实验
不敏感
敏感
急单或粒单
Auer
无
有
有AML
特发性血小板减少性紫癜（ITP）=女性多见+出血+血小板减少+白系、红系正常
代谢、内分泌系统
甲亢＝女性多见+代谢亢进及多系统兴奋性增高（发热多汗心悸、易激动、手颤）+伴或不伴突眼+甲状腺肿大、T3增高
甲状腺高功能腺瘤＝单侧甲状腺肿块+甲亢高代谢征+B超示单个实性结节+甲状腺核素扫描示热结节病
Graves病＝甲状腺弥漫肿大+甲亢高代谢征+血管杂音
甲状腺危象＝甲亢病史+昏迷
甲状腺功能减退症=表情呆滞+面色苍白+反应迟钝+便秘+乏力+T3、T4降低，TSH升高+甲状腺弥漫性病变或不均匀结节状改变
黏液性水肿昏迷=甲减+昏迷
糖尿病＝三多一少症状＋血糖诊断标准[空腹血糖≥7.0mmol/L（2次），随机血糖≥11.1mmol/L，OGTT试验餐后2小时血糖≥11.1mmol/L]
1型糖尿病＝青少年＋三多一少＋起病急＋烂苹果味
2型糖尿病＝中老年＋三多一少较不典型＋慢性起病＋一般不发生酮症酸中*
风湿免疫性疾病
系统性红斑狼疮=脱发+口腔溃疡+骨关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+肾功能受损+ANA阳性+发热
狼疮脑病=下肢无力+SLE+认知改变+精神障碍
狼疮肾炎=SLE+蛋白尿
类风湿关节炎=骨关节肿痛（对称）+类风湿因子（RF）阳性+小关节（腕、掌指关节，近端指间关节）+抗环瓜氨酸肽抗体（+）+晨僵
神经系统
急性硬膜外血肿=脑外伤史＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）＋CT示梭形血肿影
硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷
短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出现在鉴别诊断中。
脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑CT高密度灶
脑梗死＝高血压病史＋通常安静情况发病＋急性发作＋脑CT低密度灶（急诊CT阴性）
蛛网膜下腔出血＝情绪激动＋急性发作＋剧烈头痛＋脑膜刺激征＋脑CT显示脑沟、脑池密度增高
颅骨骨折=脑外伤史+局部瘀斑+脑脊液漏+影像学见颅骨皮质中断
传染病
甲型病*性肝炎=发热＋HAV（+）＋粪口传播＋肝炎共性表现
乙型病*性肝炎=发热＋HBV（+）＋母婴传播＋肝炎共性表现
丙型病*性肝炎=发热＋HCV（+）＋血液传播＋肝炎共性表现
戊型病*性肝炎=发热＋HEV（+）＋粪口传播＋肝炎共性表现
病*性肝炎共性表现：乏力纳差+*疸+转氨酶增高
肝衰竭＝凝血酶原时间（PTA）＜40%＋肝臭＋扑翼样震颤
细菌性痢疾=不洁饮食史＋腹痛腹泻＋脓血便＋里急后重
普通型=仅有脓血便＋里急后重＋腹痛
中*型=伴或不伴有脓血便＋脑膜刺激征阳性＋病理征阳性＋夏季发病
艾滋病=冶游史＋肛周疱疹＋口腔鹅口疮＋消痩＋淋巴结肿大＋抗HIV阳性
流行性脑脊髓膜（流脑）＝儿童＋突发高热＋剧烈头痛、频繁呕吐＋皮肤瘀斑＋脑膜刺激征+季节性（冬季来诊）
肾综合征出血热=发热+三红（颜面、颈部及上胸部出现明显的充血潮红）+三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）+蛋白尿+汉坦病*（+）
儿科疾病
小儿腹泻＝季节性＋发热＋*色水样或蛋花样大便
脱水的分度
分度
临床表现
轻度
精神稍差、皮肤稍干燥、囟门稍凹陷、口唇略干、尿量稍减少
中度
皮肤干燥、弹性较差、囟门明显凹陷、四肢稍凉、尿量明显减少（无循环障碍）
重度
外周循环衰竭：休克、尿极少、血压下降、四肢厥冷。皮肤弹性极差，表情淡漠，昏迷
维生素D缺乏性佝偻病＝冬季＋喂养不当＋哭闹烦躁＋骨骼改变（顶骨软化、方颅、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸、O形腿、X形腿）＋血钙、血磷低
麻疹=发热＋上感＋全身丘疹＋口腔麻疹黏膜斑（koplik斑）
幼儿急疹=突发高热＋热退疹出
水痘=接触史＋低热＋瘙痒性水疱疹＋皮疹向心性分布
手足口病=急性起病＋手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹＋CoxA16（柯萨奇病*A组16型）、EV71（肠道病*71型）抗体阳性
猩红热=发热＋咽痛＋草莓舌（舌乳头红肿突出）＋皮疹在皮肤皱褶受摩擦部位更密集（帕氏线）＋口周苍白圈
风疹=低热＋上感＋红色丘疹＋耳后淋巴结肿大触痛
审核编辑｜张永明
责任编辑｜李斌
图文排版｜李斌
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