北京皮肤病权威医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/150702/4648926.html病例摘要：
患者男性，55岁。
主诉：牙痛、眼周痛4天，意识不清3小时。
现病史：患者5天前出现鼻流清涕，无发热，4天前自诉左侧牙痛，继而出现左侧眼眶周围疼痛、红肿，伴头痛，口服感冒药治疗，具体用药不详，未见好转，2天前牙痛、眼周红肿加重，医院就诊，眼眶CT示左眼眶下有异物，颅脑MRI未见明显异常，住院治疗，住院时出现鼻出血，1天前患者出现发热，最高38.2℃，精神不振，遂转我院急诊，2小时前患者突发意识不清，呼之不应，遂收入我科。
既往史：左眼外伤史，糖尿病病史，青霉素过敏史。
家族史：否认家族性遗传性疾病。
内科查体：体温38℃，心率次/分，呼吸19次/分，血压/90mmhg，全身皮肤粘膜干燥，心肺腹部查体未见明显异常。
神经系统查体：浅昏迷，不能言语，左侧眼周颌面部上唇肿胀青紫，左侧瞳孔直径4mm、不规则，右侧瞳孔直径2mm，对光反射消失，痛刺激四肢可见活动，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：
急诊血气分析：pH：7.10POmmhg、PCOmmhg、HCO3-3.1mmol/L、HCO3std6.1mmol/L，Na+mmol/L，K+4.0mmol/L，Glu17.6mmol/L，lac0.8mmol/L，BE(B)-24.1mmol/L。
诊疗经过：上午入院后予莫西沙星治疗。
立即完善脑脊液检查：淡*色，浑浊，白细胞数×10^6/L，多个核比率90%，红细胞1×10^9/L。糖：10.75mmol/L，氯化物mmol/L，蛋白mg/L。
下午复查颅脑MRI如下：
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「偃师一院神内陈宏涛：这个是接近危险三角区的地方，还是应该考虑「甄微微河大附院神内：海绵窦感染」
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「医院神经内，韩凌：静脉窦血栓?瘘也要排除」
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「医院：中年男性，急性起病，以牙痛，眼眶痛起病，突发意识不清，伴高热！查体：意识不清，左侧瞳孔大！定位！广泛大脑皮层！脑干？定性！感染性疾病！目前考虑牙周，眼眶感染引起感染性静脉窦血栓！完善MRV！窦没问题！脑干有病灶！看看增强吧！细菌，真菌都可以！」
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「龙勇—医院神内：老年男性，牙痛、眼周痛，进行性进展为意识障碍，病程有发热，定位：海绵窦，定性：感染，有糖尿病病史是感染的好发基础，真菌、细菌等，完善腰穿、增强MRI」
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「医院内科：定位：海绵窦，定性：感染，蜂窝织炎？静脉窦血栓？酮体没给？血培养？考虑感染菌，是否有厌氧菌，另外，莫西沙星是否透过血脑屏障？」
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「熊兰广元市第一人医神内：中年男性，急性起病，以牙痛，眼眶痛起病，意识不清，伴高热！查体：意识不清，左侧瞳孔大！定位：广泛大脑皮层？脑干？定性：感染性首先考虑。另外是否感染并发静脉窦血栓。行MRV，腰穿，G试验，GM试验，血培养。平时血糖控制如何？血二氧化碳分压好低哦。建议抗感染选头孢曲松加甲硝唑。正常脑脊液的糖是血的50-70%。」
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「医院康复科：考虑海绵窦感染合并静脉窦血栓形成」
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「*华生－医院：感染存在，得注意看看左颈内静脉……」
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「群管理员刘悦辽中医附二院神内：老年男性，以牙痛、眼周痛，发热，进展为意识障碍，查体叫左瞳孔大，右眼对光反射消失。定位：海绵窦（一元论），定性：1.感染（特殊感染要考虑）2.继发颅内病变眼考虑。完善腰穿、增强MRI、血培养。
医院内科?莫西可以。不多。」
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「医院神经内科：个人观点：患者中年男性，急性起病，有感染史，之后出现昏迷。既往糖尿病史。定位：海绵窦区。定性：感染？代谢？脑脊液葡萄糖比例1.3是判断糖尿病合并颅内细菌感染的判定指标。」
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「高章代-西安医学院二附院神内二科：中年男性，急性起病，牙痛，眶周疼痛为首发症状，随后很快出现意识障碍。查体：昏迷。左侧瞳孔大，不规则，右侧瞳孔小，对光反射消失。定位:双侧大脑皮层，脑干。定性:脑静脉系统血栓形成？感染性疾病？代谢性疾病？」
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「医院杨锐：中年男性，急性起病，主要表现为着凉后牙痛、眼周痛4天，发热1天，意识不清3小时，既往左眼外伤史，糖尿病病史。查体：浅昏迷，左侧眼周颌面部上唇肿胀青紫，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。定位：脑干，定性：感染，血管性（静脉窦、动静脉畸形）、行DSA、腰穿等相关检查」
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「解建国～延大附院神内：脑干确实看到了病灶，海绵窦感觉也有问题？脑脊液白细胞这么高，还是化脑先考虑，单给莫西不行吧？」
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「医院神经内二科：男性，有糖尿病，牙痛及眼周痛伴发热，之后意识丧失，查体，昏迷，左侧瞳孔大，双侧光反应消失，无病理征。定位，皮层或脑干网状上行激活系统。定性，1、感染，真菌或细菌、破伤风，眼眶、海绵窦、静脉窦的感染继发血栓形成。2、糖尿病急性并发症。查血培养、脑脊液检查，MRV。?到底有没有眼外伤，什么时候受伤，前几天看过一个海绵窦感染直接侵犯颈动脉的，这个核磁检查海绵窦感染能看出来吗？」
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「李鹏翔（海医附二院神内）：看腰穿结果像细菌感染，结合牙痛，真要注意厌氧菌」
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「刘志勤+医院+神內：急性起病，眶痛，眼痛，进行性意识障碍，查体浅昏迷，熊猫眼[呲牙]，脑膜刺激征未给？脑脊液感染像，影像学左侧框内异常信号，眼球突出，定位～：左侧海绵窦窦？眶内！定性：毛霉菌？细菌性？需要病原学检查」
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「医院：感染性海绵窦血栓」高糖，要注意真菌感染」可以累及桥脑中脑」海绵窦病变可以引起桥脑中脑损害」作者认为脑水肿的机制为海绵窦的动脉压通过桥静脉传递给前桥脑中脑静脉，造成静脉高压，以至于血管源性水肿。」真菌感染临床表现重的常和化脓感染脑脊液相似，进展很快，愈后不好。临床表现轻的常和轻型结脑相似。但真菌感染容易反复迁延。」
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「群管理·于小刚·医院：感染，海绵窦，真菌毛霉菌？」
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「偃师一院神内陈宏涛：这个是接近危险三角区的地方，还是应该考虑海绵窦炎继发静脉窦血栓吧」
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「达州市二院神内*志强：引流至海绵窦的静脉包括：眼上静脉，部分或全部眼下静脉，大脑中静脉、大脑半球额叶眶面静脉和蝶顶窦（伴随脑膜中动脉）。海绵窦内的血流方向，主要是向后经岩上窦、岩下窦分别汇入乙状窦或横窦和颈内静脉。」
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「蚌埠医学院一附院钱伟东：定位在海绵窦和脑干，定性考虑感染，可能是静脉窦血栓」
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「[管理员]医院神内：真菌+1」
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「*华生～医院：感染存在，得注意看看左颈内静脉……」
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「王佩保定一中心神内:真菌感染，真菌性鼻窦炎，海绵窦真菌感染。脑脊液像细菌，但真菌感染往往合并细菌感染，真菌尤其毛霉菌菌丝极其容易穿透包括骨以内的组织。感觉毛霉菌可能性大，穿透力极其强。」
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「医院:口腔逆行到海绵窦，感染，病原：细菌，真菌。」
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「高峰医院:颅内感染，糖尿病酮症酸中*?」
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「王鹏岳阳市一神内:上颌窦感染逆行入颅内感染，海绵窦感染并血栓形成。」
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「李艳敏河北医大一院神内:海绵窦感染」
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「张靖医院内六:患者老年男性，主要表现牙痛、眼周痛，意识障碍伴发热，定位：海绵窦，定性：感染，完善腰穿、增强MRI。」
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「朱春鹏医院神内:海绵窦感染引起的海绵窦血栓形成。」
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「医院:从病史看，应该重点怀疑局部感染引起的颅内病变。病灶多发，患者很快出现昏迷，应该考虑化脑并发静脉窦血栓。从患者症状表现看，海绵窦血栓可能性最大。」
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「王卫胜聊城三院神内:应该是颅内感染，就是需要查找病原菌了。」
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「医院神内:上颌窦感染逆行入颅内感染。」
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「（秘书）郑会城-医院-神内:左侧眶后感染，糖尿病酸中*。细菌感染？」
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「医院神内:眶蜂窝组织炎，化脑、海绵窦漏不除外。」
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「医院神内：患者中年男性，急性起病，有感染史，之后出现昏迷。既往糖尿病史。定位：海绵窦区定性：感染？代谢？」
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「［群管理］龙勇-医院神内：老年男性，牙痛、眼周痛，进行性进展为意识障碍，病程有发热，定位：海绵窦，定性：感染，有糖尿病病史是感染的好发基础，真菌、细菌等，完善腰穿、增强MRI。这血气是酮症酸中*了吗？看下血糖、尿常规。糖尿病的病人，做腰穿得做个同步血糖对照，要不不好鉴别脑脊液的糖变化。」
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「次旦卓医院神内：定位:海绵窦，定性:感染？感觉像真菌？」
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「医院内1科：血糖没控制好。中年男性，牙周及眼眶周围感染4天，后意识不清，定位：海绵窦，定性：感染?血栓形成?酸中*」
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「医院神经内：定位海绵窦；定性，支持颅内感染？静脉窦血栓？」
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「医院神经科：定位:海绵窦，定性:颅内感染，毛霉菌或曲霉菌可能」
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「于小荣～医院神内：发热，意识障碍，腰穿支持颅内感染。建议血培养，脑脊液培养。意识障碍这样重，发展如此快，毛霉菌可能性最大。首选做鼻窦分泌物培养。」
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「常州神内赵建法：颅内感染明确，下步是何种细菌或真菌，脑脊液培养」
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「王海萍青大附院神经内科：海绵窦病变，真菌或细菌感染」
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「群主－洪安辉台山市医神内：颅底骨折，感染」
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「群医院神内：患者中年男性，急性起病，进行性加重，意识障碍定位于脑干上行网状纤维，定性感染」
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「邢贞国医院神内：外伤，感染，糖尿病，EPM」
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「熊医院神内：中年男性，急性起病，以牙痛，眼眶痛起病，意识不清，伴高热！查体：意识不清，左侧瞳孔大！定位：广泛大脑皮层？脑干？定性：感染性首先考虑。另外是否感染并发静脉窦血栓。行MRV，腰穿，G试验，GM试验，血培养」
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「许胜杰解放*医院神内：定位～海绵窦、脑干网状上行激活系统；定性～多颅神经炎？看来就是感染了，最后看是什么了」
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「任丽乔西山煤电总院神内：感染合并静脉血栓」
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「戴萍皖医二附院神内：外伤，糖尿病，继发出血感染，诱发静脉血栓可能还有继发侵袭性真菌感染可能。外伤两年了，更像是继发的感染，但脑脊液血糖降低不明显。真菌涂片，鼻腔分泌物涂片呢」
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余求医院神经内科：定位：左侧动眼神经，广泛皮层，定性：1，感染首先考虑：真菌细菌可能性大，2，血管性：静脉窦血栓形成？下一步处理，腰穿，头颅血管成像？」细菌性脑炎」桥臂有异常信号」
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「鱼丽萍咸阳市一院：左侧颞叶和桥臂有异常信号」
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「樊海霞山大一院老年科：颅外来源的颅内感染」进展这么快，细菌也可以的」患者既往糖尿病，真菌感染的可能性也很大…」脑桥的dwi高信号怎么解释？」
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「涂江龙医院：细菌感染可能。脑脊液培养？」
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「杨增烨延大附院神内：增强Mr，腰穿压力？脑脊液细胞学，阿利新兰染色，改良抗酸染色，注意异性细胞及真菌感染」累及颅底感染，多见于结脑、隐脑及李斯特菌脑」
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「陈医院:海绵窦感染性血栓？脑脊液培养及涂片结果呢」—————————
「群助理张欽医院:脑干的病灶很明确，脑脊液更像细菌感染」—————————
「刘志勤?医院?神内:急性起病，眶痛，眼痛，进行性意识障碍，查体浅昏迷，熊猫眼，脑膜刺激征未给？脑脊液感染像，影像学左侧框内异常信号，眼球突出，定位～：左侧海绵窦窦？眶内！定性：毛霉菌？细菌性？需要病原学检查」—————————
「孙文*北中医三附院神经科:急性起病，以眶周疼痛伴发热、意识不清为主要表现，查体浅昏迷，双瞳孔不等大，对光反射消失。脑脊液示感染，核磁示左眶内信号异常，左眼外凸。定位：海绵窦。定性：感染（脓肿？）」
群主文岚：中老年男性急性起病，左眼外伤病史，定位眶尖？定性感染外伤血管？昏迷前视力有没有变化？血气提示代谢性酸中*，是否有心跳骤停复苏病史？考虑颅内感染？代谢性脑病？感染性cvst？动静脉漏？ct貌似看见δ征，片子确实不清楚。核磁眶后异常信号？几个建议吧，1.脑脊液培养＋墨汁，2.增强核磁3.静脉窦＋d2聚体再监测。
张医院：脑脊液检查感染已存在、多核为主，脑干、小脑、都有病灶。感染原因、什么感染、脑干等病灶能否用感染解释需进一步完善检查
魏礼洲西京神外：由眼眶峰窝织炎向后，延伸，副鼻窦炎经过侧窦或血运至海绵窦。海绵窦血栓性静脉炎可能大
张晓毅91医院神内：中年女性，急性起病，主要表现为突发意识障碍。定位：双侧大脑皮层，脑干网状激活系统。定性：1.代谢性（酮症酸中*？）2.血管病3.免疫系统性疾病。看看MR，血气分析
曹黎明深大附三神内：目前只有血培养出李斯特菌，脑脊液未见，不等于颅内就是李斯特菌感染。需要再次腰穿培养，因没有增强MR，未见李斯特菌颅内好发部位病灶，也是遗憾。
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余鑫源重庆医科大学附二院神内：建议完善其他的细菌培养，比如脑脊液等，如果患者出现再次高热可以反复送血培养，老年女性尿中的孢子可能有其他来源，比如霉菌性阴道炎等。李斯特菌和假丝酵母菌在血培养中均有假阳性的可能，反复送检有利于排除
参与总结的秀才：
于小刚·、王平、张琳、张燕、张恒强、董齐、张晓毅
---爱你们的秀才群主：陈峥
参与转播的老师：
朱德坤、于小刚、任鲜卉、王姗姗、张燕、郭继良、乔宏泉、乔宏泉、李杰、包元飞、解洪荣、姜丽丽、马欣、孟庆贵、李秀文、王雅彤、孙睿、吴志勇
--转播群群主：杜明艳
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