结晶性关节炎（可能是急性、慢性或无症状的），是由于多种晶体沉积在关节所致。结晶性关节炎的三个主要类型是谷氨酸钠尿酸盐（痛风）、双水焦磷酸钙（CPPD）和磷酸氢钙（通常称羟磷灰石）。参考表36.7。
表36.7结晶引起的疾病1痛风（谷氨酸钠尿酸盐结晶性疾病）
痛风是尿酸代谢异常导致高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积的一种疾病。尿酸盐结晶沉积的部位：
?关节——急性痛风性关节炎。
?软组织——痛风石和腱鞘炎。
?泌尿系统——尿酸结石。
痛风的四个典型分级：
?1级——无症状的高尿酸血症。
?2级——急性痛风性关节炎。
?3级——痛风间歇期（间断发作）。
?4级——慢性痛风石和慢性痛风性关节炎。
无症状性高尿酸血症：
?高于正常值的10倍。
?血清尿酸升高（男性＞0.42mmol/L，女性＞0.36mmol/L）。
?缺乏临床表现。
?通常未接受治疗。
（1）临床特征痛风的临床特征包括：
?主要发病于男性（患病率5%～8%）。
?男性（40～50岁）比女性（60岁以上）更早发病。
?急性发作：晨起踇趾极痛数小时（图36.11）。
?关节处的皮肤发红、发亮、肿胀、发热。
?触摸时异常疼痛。
?用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素可以缓解。
?在未进行治疗的情况下可以自行消退（3～10天）。
图36.11痛风：典型的第一跖趾关节红、肿、发亮，伴皮肤脱屑（2）病因或诱发因素
?酒精过量（如酗酒）。
?手术。
?饥饿。
?药物（如呋塞米、噻嗪类利尿药）。
?慢性肾脏疾病。
?骨髓增生性疾病。
?淋巴组织增生性疾病（如白血病）。
?含糖软饮料。
?细胞*性药物（可致肿瘤细胞溶解）。
?甲状腺功能减退症。
?长期服用低剂量阿司匹林。
?其他。
（3）关节炎90%受累的患者发生单个关节炎：
?踇趾的跖趾关节最常见（75%）。
?其他关节（通常在下肢）：其他趾关节、踝关节、膝关节。
?多发性关节炎在老年人更为常见，可能发生在手指的远端指间关节和近端指间关节，关节滑膜难以幸免。参见图36.12。
图36.12痛风可能累及的关节分布（4）其他特点
?容易复发。
?痛风石出现在耳、肘（鹰嘴窝）、趾、手指、跟腱（需要许多年）。
?可引起膝关节滑囊炎。
?可导致蜂窝织炎（对抗生素无反应）。
（5）结节性痛风有肾脏损伤的绝经后妇女服用利尿药后出现疼痛，且痛风石沉积在骨关节炎手指关节的关节间隙，尤其是远端指间关节。（6）诊断
?滑膜液提取：使用补偿偏振显微镜可见典型尿酸盐晶体。该检查应首先进行（如果可能的话），因其是诊断的金标准。
?血清尿酸升高（30%急性发作者尿酸可在正常范围内）。
?X线检查：关节周围可见凿除样侵蚀改变。
（7）治疗原则
?良好的建议和耐心宣教。
?快速缓解疼痛。
?防止病情进展。
?破坏性关节炎和痛风石的预防。
?处理诱发因素和伴发疾病（如酗酒、肥胖、慢性肾病、真性红细胞增多症、糖尿病、高血压）。
（8）急性发作①NSAIDs：足量给予NSAIDs是一线用药，疗效确切。吲哚美辛50mg，口服，每日3次（如果能耐受），直到症状缓解（用3～5天），然后减量至25mg维持直至停止发作。如果极度疼痛，立即给予吲哚美辛mg（口服），2小时后如果缓解给予75mg，24～48小时后予50mg，口服。注：其他非甾体抗炎药也可以使用。增加止吐药（如给予甲氧氯普胺10mg，口服，每日3次）。②秋水仙碱：立即给予秋水仙素0.5mg，口服，每6小时或8小时重复给药，直到疼痛缓解（通常是24～28小时）或出现腹泻（最大量6mg/24h）。注意事项
?必须尽早用药。
?避免引起肾脏损伤。
?避免使用克拉霉素，尤其是慢性肾病患者。
③参考用药
?糖皮质激素：关节内穿刺抽液和培养后给予关节内注射（痛风和脓*症可能同时发生）。手指麻醉阻滞是可取的。也可以使用口服制剂，如泼尼松，口服，初始剂量为40mg/d，连续使用4天，然后逐渐减少剂量，总疗程超过10天。
?疑难病例可采用促肾上腺皮质激素（ACTH）肌内注射（如人工合成的ACTH：二十四肽促皮质素1mg肌内注射）。
注意事项
?避免使用阿司匹林和降低尿酸盐蓄积的药物（别嘌醇、丙磺舒、磺吡酮）。
?监测肾功能和电解质。
（9）长期治疗急性发作消退时的预防措施包括：
?减轻体重。
?正常、均衡的饮食。
?避免富含嘌呤的食物，如动物内脏（肝、脑、肾脏、杂碎）、鱼罐头（沙丁鱼、凤尾鱼、鲱鱼）、贝类和野味。
?减少酒精的摄入。
?减少摄入含糖饮料。
?摄入足够的液体（如：2L/d）。
?避免服用利尿药（如噻嗪类、呋塞米）、水杨酸类药物和小剂量的阿司匹林。
?穿舒适的鞋。
（10）预防（药物预防）别嘌呤醇（*嘌呤氧化酶抑制剂）是首选药物，剂量为～mg/d。①适应证
?频繁急性发作。
?痛风石或慢性痛风性关节炎。
?肾结石或尿酸性肾病。
?高尿酸血症。
②不良反应
?皮疹（2%）。
?严重的过敏反应（罕见）。
?注意肾功能不全和老年患者——使用低剂量。
③注意药物相互作用
?硫唑嘌呤和巯嘌呤合用：有潜在致命风险。
?阿莫西林：容易出现皮疹。
（11）治疗方法痛风间期或慢性期的治疗：
?在最后1次急性发作后开始治疗，持续4～6周。
?别嘌醇第一周剂量为50mg/d，以后每周增加50mg，逐渐递增至最大剂量mg。
?4周后检查尿酸水平：目标＜0.38mmol/L。
?加用秋水仙素0.5mg，每日2次，持续6个月（以避免痛风沉积）或吲哚美辛25mg，每日2次；或使用其他非甾体抗炎药。
（12）丙磺舒（促进尿酸排泄的药物）有利于阻止肾小管对高尿酸的再吸收。剂量为mg/d（直到2g）。注:阿司匹林有拮抗作用。2焦磷酸钙晶体性疾病（假性痛风）X线检查发现关节软骨钙化通常称为软骨钙质沉着病。主要是叠加在骨性关节炎关节结构上的一种老年性疾病。急性发作类似于急性痛风，但会影响以下关节（按发病率排序）
p>?膝关节。
?第二和第三掌指关节。
?腕关节。
?肩关节。
?踝关节。
?肘关节。
焦磷酸钙晶体性疾病会影响肌腱，尤其是跟腱，并导致发热，与化脓性关节炎相似。滑膜液的晶体很容易通过相差显微镜检查确认。X线有助于显示关节软骨钙化。基本的治疗措施是穿刺和关节腔内注入长效糖皮质激素（排除关节感染）以镇痛。对于老年人要谨慎使用非甾体抗炎药，首选对乙酰氨基酚，也可用秋水仙碱。治疗包括：吲哚美辛50mg（口服），每日3次（如果能耐受），直到症状缓解；和（或）秋水仙素0.5mg（口服），每日3次，直到病情缓解。对乙酰氨基酚～0mg（口服），每日4次。本文内容摘编节选自《全科医学》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。购买信息
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