藏毛窦治疗临床实践指南（ASCRS）
张*杰邵万金编译
问题陈述
单在美国每年就有大约7万名患者罹患藏毛窦。其病因尚未确定，目前的共识认为，藏毛窦是一种和臀沟中毛发密切相关的获得性疾病。臀沟中脱落的毛发损伤并穿透皮肤，产生异物反应，最终可致中线小凹的形成，在某些情况下，继发形成感染。藏毛窦的临床表现多样，从慢性囊肿和/或窦道持续溢液和/或广泛的皮下窦道，到急性的脓肿形成等。藏毛窦治疗方法很多，包括但不限于臀沟脱毛，窦道切除，局部切除，广泛切除加皮瓣技术。本临床实践指南将侧重于藏毛窦的评估和治疗。
初始评价
1.应进行详细的病史采集和体格检查，尤其是症状、危险因素和继发性感染。推荐等级：基于低等级质量证据的强烈推荐，1C
根据患者的病史和臀沟处的阳性体征，尤其是慢性或复发性患者，通常能做出藏毛窦的临床诊断。然而，鉴别诊断非常重要，需与化脓性大汗腺炎、疖、克罗恩病、肛瘘以及包括结核、梅*和放线菌病在内的感染性疾病相鉴别。藏毛窦最常见的体征是臀沟处典型的中线小凹。急性期常表现为蜂窝织炎或疼痛、有波动感的肿块，提示脓肿形成，慢性期常表现为臀沟的慢性窦道溢液。中线小凹常与皮下窦道相连，大部分窦道向头侧延伸，但也有部分向尾侧延伸，易与肛瘘混淆。应特别注意鉴别伴随的蜂窝织炎或急性脓肿，以指导进一步治疗。同时行充分的肛门直肠检查以评估伴发的肛瘘、克罗恩病或其他肛肠病变也很重要。藏毛窦恶变已有报道，但非常罕见，可能在免疫抑制的患者中相对常见。如果皮损外观可疑，应行活检。此外，虽然不构成直接的因果关系，但藏毛窦的危险因素与肥胖、久坐、臀沟皮肤的反复创伤或刺激、家族史和多毛有关。识别这些特征可以指导咨询或帮助促其生活方式的改变。藏毛窦家族史阳性是该病的危险因素之一，并与术后复发率较高有关。实验室或影像学检查不作为常规检查手段。
治疗
保守/辅助治疗
1.对于急性和慢性非脓肿性藏毛窦，通过剃毛或激光脱毛，将臀沟及其周围皮肤的毛发去除，可作为主要或辅助的治疗措施。推荐等级：基于低等级质量证据的弱推荐，1C
去除臀沟中的毛发对于藏毛窦的治疗是有益的，因为臀沟中的毛发在藏毛窦病程发展中起了重要的作用。虽然目前尚不清楚藏毛窦的形成是继发于组织的局部压力、毛囊破损、组织缺氧，还是先天性皮肤脆弱，基于臀沟毛发在藏毛窦病理中的主要作用，局部脱毛得到广泛使用。剃毛或激光脱毛可作为辅助治疗，也可作为慢性藏毛窦的预防措施，以避免复发和脓肿的形成。
对急性藏毛窦的初次治疗，采用有限的侧方切开引流(ID)或囊肿切除，结合臀沟及周围皮肤剃毛，促进愈合，防止疾病的复发。剃毛应每1-2周重复一次，并加强卫生措施直到伤口愈合。慢性藏毛窦切除术后，外科医生每1-2周剃毛一次，直到伤口愈合，随后患者自行剃毛证实对预防复发有好处。然而，患者在藏毛窦切除术后立即自行剃毛与藏毛窦复发增加有关。
尽管剃毛治愈藏毛窦的作用有限，但安全且并发症很少。剃毛最有效的频率和范围尚不清楚，但我们建议至少每周一次。尽管术后剃毛可以发挥辅助治疗作用，鉴于其简单有效和副作用少，当出现脓肿时，应行手术治疗。
作为手术的辅助治疗，实施掺钕的钇铝石榴石或翠绿宝石激光脱毛，藏毛窦的复发率最低(≤13%)。在一项小型非随机研究中，激光脱毛作为初发或复发性藏毛窦的主要方法，44%-%的患者获得了持久的愈合。激光脱毛可在局麻下进行，通常需要多次治疗。目前已有的证据水平和质量，尚不足以评价这项技术的重要性或提供建议。
2.对于急性或慢性无脓肿的藏毛窦患者，石碳酸治疗是有效的方法，可加速和持久愈合。推荐等级：基于中等级质量证据的强推荐，1B
除了脱毛措施，慢性藏毛窦还有一些非手术治疗技术。对于囊肿和窦道形成的急、慢性藏毛窦患者，门诊在局麻下应用晶体石碳酸治疗，可治愈67%-%的患者，并发症(感染和皮肤烧伤)的发生率15%,≥80%的患者未再复发。常规的治疗步骤为脱毛、搔刮囊肿、将1-3mL晶体石碳酸注入囊肿及窦道中。通常需要重复1-4次上述过程，直至伤口愈合。在一项回顾性研究中，使用石碳酸治疗前行激光脱毛，治愈率达%。在最近的一项石碳酸治疗或手术切除治疗藏毛窦的随机前瞻性研究中，无论是开放还是袋形缝合，每个治疗组的患者治愈率都为%，但接受石碳酸治疗的患者，其愈合速度更快，疼痛更小，恢复正常活动更快。在这项研究中，石碳酸治疗组的复发率为19%，手术治疗组的复发率为13%(p=0.92)。即使在慢性藏毛窦复发的情况下，石碳酸治疗和每周局部使用脱毛膏，在长期随访中也显示出较低的复发率(0%-11%)。
3.对于无脓肿慢性藏毛窦，纤维蛋白胶可作为初始或辅助治疗。推荐等级：基于中等级质量证据的弱推荐，2B
与在肛瘘中的作用相似，纤维蛋白胶也用于治疗慢性和复发性藏毛窦。在多项观察性研究中，在囊肿切除及皮瓣闭合后将纤维蛋白胶或凝血酶明胶基质填充死腔及窦道，或者填充藏毛窦切除术后未闭合的创面，或者填充中线小凹搔刮后留下的空腔。在这些研究中，每个研究包括了6-50名非感染期藏毛窦患者，愈合时间在2-6周，并发症很少，复发罕见。患者对纤维蛋白胶治疗的满意度较高，大部分患者在治疗2周内就能恢复正常活动。一项随机、前瞻性研究，对比使用和不使用纤维蛋白胶的Limberg皮瓣技术治疗32例藏毛窦患者，结果显示，纤维蛋白胶组患者伤口引流量较少，住院时间较短，伤口全部愈合，随诊8个月无复发病例。另一项随机前瞻性研究对比使用纤维蛋白胶和放置引流管的Karydakis皮瓣技术治疗50名藏毛窦患者,结果显示两组治疗效果和治愈率相同，使用纤维蛋白胶组住院时间更短(2天vs4天),但伤口渗液增加(24%vs8%)。然而，Cochrane在年的一篇综述认为，纤维蛋白胶在治疗藏毛窦方面的作用尚不确定。
无论使用何种方法，非手术治疗的首要目标仍然是清除所有可能导致慢性炎症的毛发和碎片，保持窦道引流通畅。清除碎片后，应用石碳酸或纤维蛋白胶消除肉芽组织和阻止新的碎片形成，使窦道闭合。对于伤口闭合，定期局部脱毛的作用是确保防止毛发积聚在臀沟中。不幸的是，由于缺乏全面和高质量的数据，很难确定这些治疗方案在藏毛窦治疗中发挥的确切作用。
4.静脉和局部预防性使用抗生素在藏毛窦手术中的价值尚不清楚。建议对其进行个体化选择。推荐等级：基于中等级质量证据的弱推荐，2B
应用抗生素治疗藏毛窦已在3种不同情况下进行了评估:围手术期预防、术后治疗和局部使用。在预防性应用方面，一项前瞻性研究，将名藏毛窦切除一期缝合的患者随机分成两组，一组在术前使用单次剂量的头孢西丁静脉注射，另一组不使用，结果显示在预防伤口感染(32%vs36%)、4周内愈合(69%vs64%)方面，使用抗生素没有显示出优势。但另一项名患者的大型回顾性研究报告单次剂量静脉预防性使用抗生素可以减少藏毛窦切除一期缝合后的手术切口感染率。
围手术期应用抗生素可能是有益的。在一项小规模、随机的、双盲研究中，行一期缝合的患者术前接受一次预防性的甲硝唑或者头孢呋辛加甲硝唑，术后5天口服阿莫西林/克拉维酸治疗。抗生素组随访4周伤口感染率明显减小(12%vs44%)。有趣的是，术后应用甲硝唑和氨苄西林，对比术后1天和4天的伤口愈合情况，两者无显著差异(77%vs73%)。
在术后治疗中，尚缺乏大规模的数据，现有的数据显示，延长抗生素疗程的结果喜忧参半。作为慢性藏毛窦一期缝合的辅助治疗与开放伤口、二期愈合相比，术后给予克林霉素，愈合率和复发率无差异。在这3组中，只有二期愈合组的伤口愈合时间延长了。另一方面，慢性藏毛窦切除后二期愈合予甲硝唑治疗14天或红霉素加甲硝唑治疗，抗生素组较无抗生素组愈合时间略短。其他一些研究报道，使用各种一联和两联抗生素方案治疗更长时间，并未显示出任何显著优势。在接受菱形皮瓣（Limberg皮瓣）手术的藏毛窦患者中，最近报道的前瞻性随机研究显示，与无抗生素预防相比，单次剂量预防使用头孢唑林和甲硝唑在手术部位感染、住院时间或复发率方面没有任何优势。
目前关于局部应用抗生素治疗藏毛窦的数据有限，且部分数据结果不一致。一项研究显示，慢性藏毛窦切除后或曾切开引流的急性藏毛窦脓肿，用可吸收的、庆大霉素浸润的胶原海绵填塞覆盖伤口，与无抗生素填塞组对比，伤口愈合率明显更高(86%vs35%;p0.)。然而，该结论不能排除海绵材料本身所起的作用。最近的一项研究比较了使用庆大霉素浸泡过的海绵进行一期缝合和二期愈合治疗，结果显示，使用庆大霉素海绵行一期缝合治疗，愈合速度更快，总体成本更低。另一项关于庆大霉素海绵有效性的研究结果显示，相对于不使用海绵，使用海绵未显示出任何好处。在最近报道的一项系统性综述和meta分析中，庆大霉素胶原蛋白海绵的使用导致伤口感染减少的趋势并不显著，对伤口愈合、复发也没有显著的影响。在严重的蜂窝织炎，存在免疫抑制，或伴随全身性疾病的情况下，可考虑辅助使用，但是支持证据有限。
手术治疗
1.急性脓肿期藏毛窦患者，不论是初发还是复发病例，均需切开引流（ID）治疗。推荐等级：基于中等级质量证据的强推荐，1B
急性藏毛窦的定义：是指藏毛窦形成脓肿，不论是否有蜂窝织炎。慢性藏毛窦也可以有急性期表现，在这种情况下，脓肿表现为明显的波动感、疼痛和压痛，并伴有局部蜂窝织炎。对于任何脓肿，主要的治疗方法是充分的外科引流，包括在波动最明显处作一切口，但不处理中线小凹。单纯切开引流（ID）治疗首次发作的急性藏毛窦脓肿的总体成功率可达60%;其余的患者在伤口愈合前需行第二次确定性手术来处理多余的肉芽。尽管可以初始愈合，但单纯切开引流（ID）的复发率在15%-40%左右，可能是由于未处理潜在的碎片、上皮组织、肉芽组织和窦道，导致复发。无论如何，切开引流（ID）在术后20年随访中对切除术后复发有预防作用，应强调其在急性藏毛窦中的应用。
对于复发和受损的伤口，组织碎片，炎症和肉芽组织对伤口愈合的影响尚有争议。对于藏毛窦脓肿而言，去顶（切开）和搔刮术是首选，可能会避免二次手术。在一项随机试验中，治疗藏毛窦急性脓肿对比切开引流（ID）伴或不伴脓腔搔刮，实施脓腔搔刮组有更高的完全愈合率（第10周）（96％vs79％;p=0.）；更低的复发率（术后65周内）（10％vs54％;p0.）。最近的一项荟萃分析也强调了切开和搔刮这一技术，结果显示该技术复发率低（4.5％），并发症发生率低（1.4％），且对急性和慢性藏毛窦都是有效的。
如果存在活动性感染和急性脓肿，行藏毛窦切除术会降低伤口愈合率，增加复发率。然而，虽然数据有限，但在治疗急性藏毛窦脓肿期，局部切除脓肿和中线小凹可以二期愈合，作为根治性治疗的一种方法，尚未证明可以改变复发率，住院时间及整体治愈时间。有限的证据表明，行局部切除术的患者会延长返回工作的时间（14vs7d;p=0.06）。另一项试验，为了减少急性藏毛窦脓肿的完全愈合时间，采取了完全切除后延迟一期缝合的方法。在一项研究中，对比完全切除急性藏毛窦脓肿和中线小凹二期愈合，与切开引流并在3周时再行囊肿切除一期缝合，两组之间术后6个月的复发率没有差异，术后12个月的随访显示一期缝合组的复发率明显较高（14％vs0％;p0.05），伤口感染和伤口愈合率没有差异。
2.需要手术治疗的慢性藏毛窦患者可根据外科医生和患者的意愿选择手术方式，可以选择藏毛窦切除一期缝合（偏中线缝合），藏毛窦切除开放二期愈合，藏毛窦切除袋形缝合。是否放置引流应根据情况个体化选择。推荐等级：基于中等级质量证据的强推荐，1B
手术切除是慢性藏毛窦的标准治疗方法，通常分为两类：切除病变组织一期缝合（包括各种皮瓣技术），切除病变组织二期愈合（包括袋形缝合）。多项前瞻性随机试验均显示，将藏毛窦切除一期中线缝合与藏毛窦切除二期愈合进行比较，一期缝合后有更快的中位愈合速度（23-65天）。此外无论采用何种缝合方法，病灶切除一期缝合的患者与病灶切除二期愈合相比，二期愈合的患者需要更长的离开工作的时间（≈10.48天vs5.75天）。一期缝合不仅仅愈合速度更快，而且疼痛较轻，对开放性伤口持续护理的需求减少。
尽管有上述的优点，但一期缝合仍有某些缺点。一期缝合的大规模病例数据显示较低的复发率（6％），但通常情况并非如此。正如年Cochrane系统评价所证实的那样，一期中线缝合的复发率显著高于二期愈合（8.7％vs5.3％）。他们发现，与一期缝合相比，二期愈合可使复发率降低35％。11项个体研究中包括了直接比较一期中线缝合和开放性愈合的9项研究，表明与病灶切除一期缝合相比，二期愈合的复发风险降低60％。有趣的是，一期缝合与二期愈合之间的切口感染率相似，一期缝合切口的伤口感染不会导致远期的复发。
直接比较病灶切除袋形缝合术与一期缝合术疗效的数据有限。一期缝合的愈合时间更短（3-9周），而复发率的结果不一致。一项研究表明，每组的复发率相似（4％-6％），而另一项研究显示病灶切除袋形缝合术组的复发率显著降低，发生率为1.5％，而一期缝合的复发率为17.0％。类似的结果显示，袋形缝合复发率低，但与一期缝合相比愈合时间长。其他结果表明，与广泛局部切除袋形缝合术相比，袋形缝合术的平均愈合时间为13周左右，并发症和再次手术率降低。相比之下，一个小规模的人群研究中，伤口负压吸引治疗与二期伤口愈合的随机对照试验表明，伤口愈合的时间没有差异。
一个明显获益的原则是在一期缝合时使用偏中线缝合而不是中线缝合。偏中线缝合的愈合时间更短，伤口并发症发生率更低，复发率更低。然而，复发率与一期缝合技术有关，最近的一项荟萃分析显示，无论采用何种技术，一期中线缝合较偏中线缝合复发率（67％）高，Bas
