第一部分痛风的概述
痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变,严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
高尿酸血症是指37℃时血清中尿酸含量男性超过μmol/L(70mg/L);女性超过μmol/L(60mg/L),超过此浓度时尿酸盐可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。10%～20%高尿酸血症出现尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或(和)痛风石等症状称为痛风。除浓度外，还有一些因素影响尿酸的溶解度，比如雌激素、温度、H+浓度等可促进尿酸游离。因此高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。
一、痛风的流行病学研究
全球范围内，发达国家HUA/痛风患病率高于发展中国家。北美和西欧国家痛风较为常见，患病率为1%～4%，而前苏联、伊朗、马来西亚等地区痛风患病率较低。美国国民健康与营养调查(NHANES)的数据显示,美国痛风患病率从-年的2.64%升至-年的3.76%。一项基于万英国人的健康档案大数据显示，年英国痛风患病率约为2.49%。
我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势。国家风湿病数据中心(CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至年2月，基于全国27个省、市、自治区家医院的例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男:女为15:1.超过50%的痛风患者为超重或肥胖，首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为μmol/L,女性为μmol/L，痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%,女性为29.8%)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(29%)和剧烈运动(6.24);女性患者景主要为高嘌呤饮食诱发(17.0)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。
二、痛风的分类
痛风分原发性和继发性两大类。原发性痛风，体内嘌呤代谢障碍造成高尿酸血症，合并关节或者肾脏的病变，原发性痛风的患者可能同时合并高血压、高血脂、冠心病、血糖异常、肥胖等代谢综合征，原发性痛风和高尿酸血症均可作为代谢综合征的一部分。
继发性痛风继发于某些先天性代谢紊乱疾病如I型糖尿病、缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，可伴有嘌呤合成增加，尿酸生成过多或排泄减少导致高尿酸血症；也可继发于其他疾病或药物，可引起高尿酸血症，但发展为临床痛风少见。
三、痛风的临床表现
痛风的发病以男性多见，男女之比为20：1。女性绝经前罕见，多于更年期后发病，常有家族遗传史。其临床特征是，高尿酸血症及由此引起的痛风性急性关节炎反复发作，痛风石沉积，痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成，也可由尿酸结石引起急性肾功能衰竭。
（一）原发性痛风
痛风临床表现有下列四个方面：①无症状高尿酸血症;②急性痛风关节炎发作;④慢性痛风石性关节期。
1.无症状高尿酸血症
血清尿酸盐浓度随年龄而增高，超过μmol/L（7mg/dl）时，是高尿酸血症，但无尿酸盐沉积和组织炎症反应，男性病人从青春期后血尿酸升高，女性大都见于绝经期后，多数病人停留在此阶段，只有少部分病人发展为痛风，但血清尿酸浓度越高，持续时间愈长，则发生痛风的机会亦愈多。
2.急性关节炎
是原发性痛风最常见的首发症状，好发于下肢关节，典型发作起病急骤，多于午夜因剧痛而惊醒，最易受累部位是跖趾关节，依次为踝、跟、膝、腕、指、肘等关节。症状在数小时内可达高峰，关节及周围组织出现红，肿，热，痛，痛甚剧烈，甚至不能忍受被褥的覆盖及室内脚步的震动，大关节受累时可有关节渗液，可伴有发热，头痛，白细胞增高，血沉增速等全身症状，部分病人发病前有疲乏，周身不适及关节局部疼痛等先兆，有时可追溯至数年以前，发作常呈自限性，数小时、数天、数周自然缓解，缓解时局部可出现本病特有的脱屑和瘙痒表现。缓解期可数月、年乃至终生。但多数反复发作，甚至到慢性关节炎阶段。个别者无缓解期直至延续到慢性关节炎期。一般疼痛明显，少数症状轻微。初次发病75%～90%开始于单个关节，反复发作则受累关节增多，四季均可发病，但春秋季节多发，半夜发病居多，关节轻微损伤，手术，劳累，感染，精神紧张，过度疲劳，进高嘌呤饮食，酗酒等为常见诱因。
3.慢性痛风性关节炎期
随着病情发展，尿酸盐在关节内沉积逐渐增多，发作也逐渐频繁，间歇期渐渐缩短，受累关节逐渐增多，炎症逐渐进入慢性阶段而不能完全消退。
（1）关节畸形僵硬由于痛风石不断沉积增多，发生关节不规则非对称性肿胀，关节组织破坏，纤维增加，骨质侵蚀缺损，常导致关节肥大，畸形，僵硬和活动受限，此时炎症已不明显，仅留有慢性关节病变，脊柱，胸锁关节及肋软骨受累，有时症状可不明显，可出现胸痛，腰背痛，肋间神经痛及坐骨神经痛等，有时则酷似心绞痛，从痛风初次发作至慢性关节炎形成平均10年左右。
（2）痛风石尿酸盐结晶在关节附近肌腱，腱鞘及皮下结缔组织中沉积，形成*白色，大小不等的隆起赘生物即为痛风石，可随尿酸盐沉积而增大，可小如米粒，大如鸡蛋，常发生于耳轮，跖趾，指间，掌指及肘关节等部位，较少见的痛风石可侵犯舌头，会厌，声带，杓状软骨，海绵体，阴茎包皮及心脏瓣膜，痛风石不会累及肝，脾，肺及中枢神经系统，痛风石沉积的过程是隐匿性发展，不产生疼痛，痛风石逐渐增大，外表菲薄，可破溃形成瘘管，可有白色粉末状尿酸钠盐结晶排出，因尿酸盐有抑菌作用，故继发性感染少见，若不将此种痛风石刮除，则不易愈合，痛风石的发生与高尿酸血症程度，受累肾的严重性和病程有关，血尿酸盐在μmol/L（8mg/dl）以下者，90%无痛风结节，血尿酸盐浓度大于μmol/L（9mg/dl）者，50%有痛风结节，病程愈长，发生结节的机会愈多。
（3）肾脏病变痛风的肾脏病变早期常无症状，当有结石形成及肾功能损害较重时，才可出现各种临床表现，可分为3种表现形式。
①痛风性肾病：主要指尿酸盐结晶沉积于肾髓质引起的间质性肾炎，可累及肾小管及肾小球，但与尿酸性肾病之概念不同，早期表现为间歇性蛋白尿，以后发展为持续性，可伴血尿，尿比重低，夜尿增多等肾功能受损表现，因常伴有高血压，尿路感染，尿路结石等因素，病情进展可发展为氮质血症及尿*症，尿*症是17%～25%痛风患者的致死原因，痛风性肾病与其他原因导致的肾功能衰竭无特征性区别。
②尿路结石：原发性痛风病人20%～25%并发尿酸性尿路结石，高尿酸血症的程度越高，24h尿酸的排泄量越大，越易并发尿路结石，约1/3病人的肾结石症状早于痛风性关节炎发生，细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状，较大者常引起肾绞痛，血尿及尿路感染症状，纯尿酸结石能被X线透过而不显影，混合钙盐较多者，可在尿路平片上被发现。
③急性尿酸性肾病：大量尿酸结晶阻塞肾小管管腔，可导致尿流梗阻而发生急性肾功能衰竭。
由于血尿酸大多明显增高，尿酸结晶在肾集合管，肾盂，肾盏及输尿管迅速沉积，多继发于骨髓增生性疾病使用化疗或放疗时，细胞分裂增殖过快和急剧破坏，核酸分解突然增多产生大量尿酸所致，此时血尿酸值可高达40～60mg/dl，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路，表现为少尿，无尿及迅速发展的氮质血症，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞，如不及时治疗，可因肾功能衰竭而死亡，有效的治疗如碱化尿液，大量输液及使用利尿剂常可使用肾功能迅速恢复正常，原发性痛风急性梗阻性肾病较为少见。
（4）心血管病变：痛风病人可合并高血压，高血脂，动脉硬化，冠心病和Ⅱ型糖尿病，在年长患者的死因中，心血管因素远远超过肾功能不全的因素，限制饮食，降低体重，常可使高尿酸血症，糖尿病，高血压和高脂血症得到控制。
（5）眼部病变：肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中可发生痛风石，如痛风石逐渐长大，可破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出，可出现反复发作性结膜炎，角膜炎与巩膜炎，在急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎，玻璃体可有浑浊，眼肌可出现炎性水肿，眼球活动受限并有疼痛，眼底视盘往往轻度充血，视网膜可发生渗出，水肿或渗出性视网膜剥离。
（二）继发性痛风
大多发生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种癌症化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多，或在肾脏疾病、高血压、动脉硬化晚期，由于肾功能衰竭尿酸排泄困难而使血尿酸增高。继发性痛风患者血尿酸浓度常较原发性为高，尿路结石的发生率也高，但是关节症状多不如原发者典型，且多为原发病所掩盖，不易被发现。
（三）其他表现
1.青少年及儿童期痛风为少见病，约占痛风病人的1%，主要有下列2种。
（1）肝糖原沉积症Ⅰ型（vonGierke病）表现下列特征：
①低血糖症：因葡萄糖6-磷酸酶缺乏，肝糖输出减少，可反复发作低血糖，常伴惊厥及昏迷，智力减退，生长迟缓，多数在两岁前夭折。
②高脂血症：由于长期低血糖刺激脂肪分解，可形成高三酰甘油血症及高胆固醇血症，臀部及四肢伸侧面易发生*色瘤。
③高乳酸血症伴乳酸性酸中*：由于糖酵解活跃可产生较多的乳酸，常伴乳酸性酸中*，两者均可促成骨质疏松。
④高尿酸血症及痛风：由于尿酸生成过多与乳酸及酮酸竞争性排泄困难所致，一般见于10岁以上的病儿，肝肾均肿大，有糖原沉积。
（2）Lesch-Nyhan综合征：由于次*嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶（HGPRT）缺乏，引起尿酸合成过多，而呈明显高尿酸血症，常见于男性小儿，多于1岁内发病，出生时多无异常发现，而于出生后6～8周可出现肌肉紧张和腱反射亢进，常在尿布上发现橙色尿酸结晶，可反复出现血尿，神经症状在出生后8～10个月变得明显，常有大脑瘫痪，智力减退，舞蹈病样的徐动症和原发性痛风表现，病者尿中有大量尿酸排出，尿酸结石常为首见症状，神经系统表现仅见于20%病者，可仅有轻度脊髓-小脑性运动失调表现。
2.中老年男性突然反复发作下肢如趾跖，踝及膝等单关节红，肿，疼痛，伴血尿酸增高，即应考虑痛风可能，关节的疼痛和炎症对秋水仙碱治疗有迅速的反应，具有特征性的诊断意义，滑囊液中白细胞内见到典型针形双折光尿酸结晶或痛风石镜检有尿酸盐结晶沉积，则诊断可以确定。
四、痛风的检查方法：
1.一般检查
（1）血常规及血沉急性关节炎发作期，可有血白细胞增多，血沉增速，但常小于60mm/h。
（2）尿常规病程较长的病人，可有蛋白尿，血尿及脓尿，偶见有管型尿。
（3）血尿酸测定急性发作期绝大多数患者血清尿酸增高，采用尿酸氧化酶法，男性μmol/L（7mg/dl），女性μmol/L（6mg/dl）具有诊断价值，若已使用排尿酸药或糖皮质激素，则血尿酸水平可以不高，缓解期可正常。
（4）尿尿酸测定对诊断急性关节炎帮助不大，因有半数以上痛风患者尿液尿酸排出正常，但通过尿液检查了解尿酸排泄情况，对选择药物及鉴别尿酸结石是否由于尿酸增高引起有所帮助，正常饮食男性成人24h尿酸排出在3.54mmol（mg/24h尿）。
2.其他辅助检查：
（1）滑囊液检查急性关节炎期可抽取大关节如膝关节等滑囊液进行偏振光显微镜检查，若白细胞内有双折光的针形尿酸钠结晶，有诊断意义，光学显微镜检查的阳性率仅为偏振光显微镜的半数，滑囊液白细胞计数一般在0～/mm3之间，可达/mm3，主要为分叶多核粒细胞
（2）痛风石活检对表皮下的痛风结节可行组织活检，通过偏振光显微镜可发现其中有大量的尿酸盐结晶。亦可通过紫尿酸氨(murexide)试验、尿酸酶分解及紫外线分光光度计测定等方法分析活检组织中的化学成分。
（3）X线检查早期急性关节炎仅表现为软组织的肿胀，关节显影正常。随着病情的进展，与痛风石邻近的骨质可出现不规则或分叶状的缺损，边缘呈翘状突起；关节软骨缘破坏，关节面不规则。进入慢性关节炎期后可见关节间隙变窄，软骨下骨质有不规则或半圆形的穿凿样缺损，边缘锐利，缺损边缘骨质可有增生反应。此外，利用双能X线骨密度测量仪可早期发现受累关节的骨密度改变，并可作为痛风性关节炎诊断与病情观察的评价指标。单纯的尿酸性结石可透过X射线，其诊断有赖于静脉肾盂造影。混有钙盐者，行腹部平片检查时可被发现。
（4）CT与MRI检查沉积在关节内的痛风石，根据其灰化程度的不同在CT扫描中表现为灰度不等的斑点状影像。痛风石在MRI检查的T1和T2影像中均呈低到中等密度的块状阴影，静脉注射钆可增强痛风石阴影的密度。两项检查联合进行可对多数关节内痛风石做出准确诊断。
五、鉴别诊断
1.类风湿性关节炎多见于青、中年女性，好发于手指小关节和腕、膝、踝、骶髂和脊柱等关节，表现为游走性、对称性关节炎，有晨僵，可引起关节僵硬和畸形。血尿酸不高，类风湿因子多阳性，X线示关节面粗糙，关节间隙狭窄，甚至关节面融合，与痛风所致的骨质缺损明显不同。
2.假性痛风为关节软骨钙化所致，老年人多见，膝关节最易累及，急性发作时症状酷似痛风，但血尿酸不高，关节滑囊液检查含焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片示软骨钙化。
3.化脓性关节炎和创伤性关节炎这两种疾病的血尿酸不高，化脓性关节炎滑囊液内含大量白细胞，培养可得致病菌；创伤性关节炎常有较严重的受伤史，可作鉴别。
4.蜂窝织炎痛风急性发作时，关节周围软组织常明显红肿，若忽视关节本身症状，易误以为蜂窝织炎，后者血尿酸不高，而畏寒发热及白细胞增高等全身症状更突出，且关节痛往往不明显。
5.类固醇结晶关节炎该病多见于女性，发作在曾被用皮质激素注射封闭的关节，病程较长，关节液内可见方形结晶，血尿酸不高，x线检查可见病变部位钙化。
6.羟磷灰石沉积症该病与多见于老年女性，肩、膝、髋、脊椎关节为常发部位，发作时间较长，血尿酸不高，X线可见骨质钙化。
7.其他急性期须与红斑狼疮、复发性关节炎及银屑病关节炎鉴别。慢性期则须与肥大性关节病、创伤性及化脓性关节炎的后遗症鉴别。血尿酸检查有助诊断。
六、痛风的筛查和预防
高尿酸血症的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现高尿酸血症。预防高尿酸血症应避免下列各种危险因素。
1.饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒(尤其是啤酒)等均可使血尿酸水平升高。
2.疾病因素：高尿酸血症多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此应注意对这些患者进行血尿酸检测，及早发现高尿酸血症。
3.避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（mg／d）尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。
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