18岁公猫下颌肿块，细胞学检查发现原来是这种罕见细菌……
D.HernandezandT.Stokol
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一只18岁的已去势短毛公猫因为左侧下颌有一皮下肿块和食欲不振医院就诊。这个肿块以前就被一个初级诊所的兽医切除过，并有脓性物质。并且当时有使用多西环素治疗，但是肿块又变大了。医院时，这个肿块大小约为2x2x0.5cm，触诊无痛感，不会自由移动。肿块细针抽吸做细胞学检查。
图1、左侧下颌后部的肿块抽吸物镜检（20倍物镜，瑞氏染色）
图2、左侧下颌后部的肿块抽吸物镜检（50倍物镜，瑞氏染色）
图3、左侧下颌后部的肿块抽吸物镜检（倍物镜，瑞氏染色）
图4、左侧下颌后部的肿块抽吸物镜检（倍物镜，瑞氏染色）
观察上面的代表性镜检图片并回答以下问题：
第二张图中红箭头和蓝箭头标志的是什么细胞？
第三张和第四张图中细胞内结构的首要鉴别诊断是什么？
下一步推荐继续做什么检查？
解析
细针吸取物中细胞含量中等，包括上皮巨噬细胞（图片2a的红色箭头）和少量退行性中性粒细胞（图片2b的蓝色箭头）。在蛋白质背景下，这些细胞呈单独分布、小块聚集，以及含有中等量血液。偶尔可见双核和多核的巨噬细胞变异体。经常可以看到巨噬细胞内包含一定数量的丝状细菌，其中一些具有椭圆形或圆形的嗜碱性膨胀末端。这些细菌有时候染色欠佳或涂片中不可见。细菌的纤维外观和炎性表现提示细菌感染，如放线菌或诺卡氏菌（问题2）。因而推荐实验室做需氧菌和厌氧菌培养，怀疑放线菌病或诺卡氏菌病（问题3）。
图1a、肿块抽吸物可见中等含量血液的涂片背景中有中等含量的上皮巨噬细胞和退行性中性粒细胞。图片中央有一个吞噬微生物的多核巨细胞（20倍放大，瑞氏染色）。
图2a、红箭头指示的是含有中等含量淡蓝细胞质和偏心椭圆细胞核的上皮巨噬细胞。蓝箭头指示的是轻度退行性的中性粒细胞。巨噬细胞内有若干丝状菌。
图3a、高倍率图片显示细菌的纤维状形态，圆形或椭圆形膨胀末端，无法染色的性质。
图4a、图片中央的双核巨噬细胞包含许多这种细菌。同时还能看到一个单核巨噬细胞，轻度退行性的中性粒细胞（底部），右上方是来自破裂细胞的裸细胞核。
其他诊断检查
随后，手术治疗切除肿块，切除物做组织病理学检查。此外，用棉棒蘸取少量肿块标本做需氧菌和厌氧细菌培养。组织病理学结果为局灶性化脓性肉芽肿性脂膜炎，还有疑似诺卡氏菌或放线菌的少量细胞内丝状细菌（图5）。为了进一步确定细菌特征，还做了组化染色。Ziehl-Neelsen抗酸染色未见微生物，Fite-Faraco抗酸染色不同程度的突出了巨噬细胞内的细菌（图6）。格罗科特乌洛托品银染色法（图7）非常有效的标出了这种细菌。革兰氏染色涂片（未显示）可观察到有罕见细菌，但无法明确细菌种类。
图5
图6
图7
需氧菌细菌培养结果为大量革兰氏阳性分枝杆菌，DNA测序进一步确定为少食诺卡菌（Nocardiapaucivorans）。厌氧菌培养结果阴性。
后续随访
术后恢复良好无并发症。停用四环霉素，开始使用甲氧苄氨嘧啶—磺胺（TMS）治疗。术后第8天随访切口愈合良好。
讨论
诺卡氏菌属于革兰氏阳性好氧菌，是普遍存在于土壤中的腐生菌，也存在于淡水、盐水、灰尘和腐烂植物、排泄物中。与放线菌不同的是，它们并非属于哺乳动物的正常菌群，但它们可以物理附着于猫的爪子或皮肤。诺卡氏菌病在猫狗中较为罕见，但也可通过皮肤破口或贯通伤（例如抓痕和咬伤）无意间侵入皮肤，或通过吸入细菌颗粒感染肺部。而动物间的传染性尚未有报道。该菌感染的发生率与免疫抑制呈正相关，且多发于雄猫。后者推测是因为公猫外出野游和打斗的可能性更大。这只猫感染的最大可能是外伤导致：该猫曾被发现与老鼠搏斗，导致左眼擦伤。
诺卡氏菌病可分为三种临床表现型：1）肺型2）全身型3）表皮和皮下型。在这三种临床型中，表皮和皮下型诺卡菌病在猫中最为常见。该型的典型症状为皮肤局部结节，蜂窝织炎和有血性浆液渗出的可发展为瘘管的脓肿。虽然和放线菌相比更罕见，但可能会注意到渗出物中的*色颗粒（硫*颗粒）。皮肤破损通常发生于四肢末端、腹股沟区、腹部两侧、鼻背，以及颈部如该猫。
肿块的细胞学和组织病理学检查可能发现中性粒细胞或化脓性肉芽肿性炎症，伴有活化巨噬细胞（包括巨大的多核型和上皮型）、组织坏死，并可见巨噬细胞内的丝状细菌。此外，还可能有细菌在细胞外聚集（组织颗粒）。细菌染色不规则，呈细分枝杆状（宽度1um），或分裂成不同形状的杆状或球状。巨噬细胞活化形成多核巨细胞和上皮样巨细胞是由于诺卡菌可抑制吞噬体-溶酶体融合、吞噬体酸化和氧依赖性杀菌机理。
某些传染性病原体也可以引起小动物的皮肤病变和炎症表现，包括放线菌、分枝杆菌和红球菌、棒状杆菌、嗜皮菌和腐生真菌。其中，放线菌的细胞形态上与诺卡菌最相似：两者均为丝状、分枝状或串珠状。丝状细菌感染的特异性鉴别方法对于针对性的放线菌或诺卡菌治疗至关重要。可通过细菌培养、组织化学和分子方法，特异性鉴别这两种丝状菌。
诺卡氏菌为需氧菌，可在单纯培养基中生长，但培养时间往往比标准时间（2-4周）更长。要分离该细菌可能改变培养条件以促进生长。因此，如若怀疑诺卡氏菌感染，应提醒送检实验室特别注意。放线菌是兼性或专性厌氧菌，其培养方式主要为厌氧。诺卡氏菌和放线菌均为革兰氏阳性细菌，且格罗科特乌洛托品银染色法均为阳性。然而诺卡氏菌为弱抗酸性，而放线菌为非抗酸性。与Ziehl-Neelsen抗酸染色相比，Fite-Faraco染色是一种改良后的抗酸染色法：对诺卡菌为更敏感。在该病例中，组化结果显示细菌在Fite-Faraco染色中具有弱抗酸性，这是最符合诺卡氏菌性质的染色方法。需氧细菌培养的结果发现大量需氧的革兰氏阳性分枝杆菌的丝状菌，进一步证实为诺卡菌感染。根据细菌培养时的革兰氏染色结果，我们认为之前无法确定细菌性质的组化革兰氏染色结果应该是技术问题，而不是细菌固有性质导致。
皮肤型诺卡氏菌病的临床发展在猫个体中具有高度变化：可表现为慢性无痛性局限性疾病，或高致死率的暴发性大面积感染。不过，这种高致死率的原因部分是因为治疗延误或不充分，若能在早期采取适当治疗，可迅速降低死亡率。理论上，诺卡氏菌感染的治疗应包括一种或多种药物联合的抗菌治疗，以及手术引流或切除病变部位。大多数诺卡氏菌对磺胺类药物敏感，磺胺类药物和TMS联合用药是目前治疗诺卡菌病的主要抗菌疗法。抗生素的选择应在药敏试验指导下进行。
已经有文献研究了不同诺卡氏菌的药物敏感性，已有若干种致病菌对于不同抗生素敏感性的体外实验。若未确定细菌的药物敏感性，确定感染菌的具体种类可指导抗菌治疗以及后续治疗。通过16SrRNA基因PCR基础的方法做DNA测序的分子学技术可快速可靠地得到细菌种类。在本病例中，DNA测序鉴定感染的诺卡氏菌为少食诺卡菌，此前没有报道过猫相关感染病例。
然而，该病例并未做药敏试验。不过，鉴于大多数诺卡菌和人类少食诺卡菌病例中分离出的细菌均对TMS敏感，该病例也同样可以初步给予该类药物。人感染皮肤性诺卡菌病，建议1-3个月的抗菌治疗。目前类似的抗菌疗法已推荐用于小动物，并取得较好疗效。该感染性疾病也可能复发，若长期给予犬猫高剂量TMS可能会导致骨髓抑制。不幸的是，该病例后期未能做到后续随访。因而，无法得知这只猫对于TMS抗菌治疗的长期反应。
尽管诺卡氏菌属的感染十分罕见，但仍需与中性粒细胞或化脓性肉芽肿性炎症引起的表皮或皮下脓肿病变进行鉴别诊断，特别是在细针抽吸物中检测到串珠状、丝状杆菌时。此外，不同丝状菌（诺卡氏菌和放线菌之间）的特异性和准确诊断，特别是诺卡氏菌的形态分析，对于正确选择抗菌药物至关重要。
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