怎么样才能治疗白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/150821/4683504.html早期识别是关键！
急性坏死性筋膜炎是少见的严重外科感染性疾病，属于较为棘手的急诊病例。今天介绍的病例即为此类，其发病主要以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征，可导致脂肪液化或皂化，起病急，发展迅速，并且伴有严重的全身中*症状。
病例介绍患者女性，72岁，洗澡时被铁管划伤6小时。既往双侧股骨头置换术后，合并糖尿病、高血压病史。日常用药：二甲双胍查体：入院时一般状况差，神志清，言语不清。右上肢片状红肿、疼痛，皮温低，皮肤发红或发白，触痛明显，呈弥漫性蜂窝织炎状，有血性张力性水疱，及奇臭的血性渗液，渗液发粘、混浊、发黑。
图1：入院时局部查体情况
诊治经过病情危重！立即完善相关检查。血常规：白细胞计数高，CRP增高，血沉加快。超声：多发液性暗区
图2：超声见多发液性暗区
于是急诊行床旁手术处理，术中见大量渗液倾倒而出，伴恶臭，肌肉无明显病变，脂肪及结缔组织液化。术后未行一期缝合，给予补液抗休克、抗感染等治疗，抗感染用药：甲硝唑+头孢噻肟。待患者全身症状好转，伤口局部恢复后行清创缝合术，术后伤口多处引流。
图3：床旁手术处理
术后经过1个月的换药，患者伤口完全恢复。经验总结坏死性筋膜炎的病人首先是需要手术开放坏死区，引出坏死液，然后进行抗感染治疗，及时调整患者的全身症状。但重中之重，是医者要能够识别坏死性筋膜炎的病人。首先，患者局部体征与全身症状的轻重不相称是坏死性筋膜炎的主要特征：1.局部症状起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起病人注意，24h内可波及整个肢体。主要表现为：
片状红肿、疼痛，早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24h内可波及整个肢体。个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态，受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。
疼痛缓解，患部麻木，由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。
血性水疱，由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。
奇臭的血性渗液，皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发粘、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可发现捻发音。
2.全身中*症状疾病早期，局部感染症状尚轻，病人即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、*疸等严重的全身性中*症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中*性休克等。同时，坏死性筋膜炎未进行正确诊治的主要原因是误诊，需要与下面几种疾病进行鉴别：
丹*局部为片状红斑，无水肿，边界清楚，且常有淋巴结、淋巴管炎。有发热，但全身症状相对较轻，不具有坏死性筋膜炎的特征性表现。
链球菌坏死由β-溶血性链球菌感染。以皮肤坏死为主，不累及筋膜。早期局部皮肤红肿，继而变成暗红，出现水疱，内含血性浆液和细菌。皮肤坏死后呈干结、类似烧伤的焦痂。
细菌协同性坏死主要是皮肤坏死，很少累及筋膜。致病菌有非溶血性链球菌、金*葡萄球菌、专性厌氧菌、变形杆菌和肠杆菌等。病人全身中*症状轻微，但伤口疼痛剧烈，炎症区中央呈紫红色硬结，周围潮红，中央区坏死后形成溃疡，皮缘潜行，周围有散在的小溃疡。
梭菌性肌坏死是专性厌氧菌的感染，常发生在战伤、创伤、伤口污染的条件下。早期局部皮肤光亮、紧张、有捻发音，病变可累及肌肉深部。分泌物涂片可检出革兰阳性粗大杆菌。肌肉污秽坏死，可有肌红蛋白尿出现，X线片可发现肌间有游离气体。
非产气荚膜梭菌性肌坏死此病由厌氧性链球菌或多种厌氧菌引起，较为罕见。诱因与气性坏疽相似，但病情较轻，伤口内有浆液性脓液，炎症组织中有局限性气体。
另外，需要注意坏死性筋膜炎的致病菌，以辅助进行诊治。致病菌可以是混合菌，其中需要特别注意的是：海洋创伤弧菌。它是海洋中的一种革兰氏阴性的嗜盐性弧菌，全球重要的海洋致病细菌，与霍乱弧菌、肠炎弧菌并列为造成人类感染疾病之三大弧菌之一。一旦感染，发病急、病情发展快，发病24至48小时内会出现下肢肿痛、溃烂、休克等，还可能导致多脏器功能不全，如不及时正确抢救，70%以上的患者会因器官功能衰竭死亡。因此它被称为“海洋中的无声杀手”。多为海鲜刺伤等导致。而且，一般情况下，人体被创伤弧菌感染后，会有一周以内的潜伏期，如果发现上述一些症状，医院治疗。特别是有嗜酒习惯的人，一旦发现自己的双腿出现红肿、疼痛、淤青起斑等症状，千万不要掉以轻心，医院治疗，争取早发现早治疗。欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。
参考文献：
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