社保局紧急公告9月1日起 http://www.waiyinshizhen.com/szyy/6597.html急诊室中血培养—一种选择、一种文本
作者：宁永忠审阅：鲁炳怀
指南有狭义、广义两种形式。狭义指严格的循证医学指南。广义则包括很多类型，包括专家共识、诊断标准、处置流程等；我们广泛应用的热病手册（下图），就是广义的治疗指南。这里给大家介绍另外一种：BestClinicalPractice——最佳临床实践。它和指南一样，本质是综述，目的是临床实践。笔者以前遇到的，主要是在英国的指南中，有类似内容。下面介绍的则是美国作者的单独文章。也许您觉得，文本/文体不重要！Ok，那我们来看看该文的内容吧！^_^
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文章的出版信息：JEmergMed.Nov;51(5):-.网上电子版是年9月推出；
题目：BestClinicalPractice:BloodCultureUtilityintheEmergencyDepartment.即《最佳临床实践：急诊室中的血培养应用》；
作者：LongB、KoyfmanA。前者来自德州休斯顿，圣安东尼*事医学中心。后者来自德州大学，西南医学中心；
内容介绍：下面是摘要的翻译，并将正文的一些表格一并呈现。
01???背景???
每年，菌血症会影响20万患者，并且有显著的病死威胁和并发症。业界认为血培养是最敏感的菌血症检测方法（Bloodculturesareconsideredthemostsensitivemethodfordetectingbacteremia）。有发热、寒战、白细胞升高、局部感染、脓*症时，采集血培养有广泛应用。
02?目的?本文想给急诊室医生提供一份关于急诊室血培养的文献综述。
03
?讨?论??
下列情况不推荐进行血培养：蜂窝织炎、单纯性肾盂肾炎、社区获得性肺炎（CAP）；原因是假阳性的概率超过了真阳性的概率。见原文表1、表3。
下列情况推荐进行血培养：脓*症、脑膜炎、复杂性肾盂肾炎、心内膜炎、医疗保健相关性肺炎HCAP。见原文表1、表3。
译者按：后面表格没有涉及脑膜炎、心内膜炎、HCAP；前两者同时进行血培养早已是业界定论，不必罗列；后者有争议，但中重度应该进行血培养。表3还提到腹腔内感染，此处未及。此外，骨髓炎、封闭囊腔的脓肿等也需要考虑。由此可知，此文仅仅是开始，需要探讨的情况还很多。
用于预测真阳性结果的临床预测规则证实有一定作用。需要优先考虑临床状态。见原文表2。
如果进行血培养，则≥2瓶，每瓶≥7mL，采集自不同的外周静脉位点。
译者按：体积表述原文如此。实际工作中，注入液体体积也不能超过上限。建议成人每瓶8-10ml；并参考所用培养系统的说明书。
04
结?论
血培养应用广泛，不过蜂窝织炎、单纯性肾盂肾炎、CAP时产出很低。临床预测规则——TheShapirodecisionrule，有一定前景；当然需要优先考虑临床状态。为了最优化应用，应该在应用抗生素前采集标本——≥2套，采集自不同的外周静脉位点。
原文表1基于诊断、验前概率进行的血培养推荐
风险群体
验前概率
诊断
推荐血培养
低
14%
CAP、蜂窝织炎、社区获得的发热
不
中
19-25%
肾盂肾炎
推荐
高
38-68%
严重脓*症、脓*症休克、细菌性脑膜炎
推荐
译者按：
此处提到严重脓*症。年初JAMA发布sepsis3.0。此处严重脓*症，相当于sepsis3.0的脓*症。
原文此表引文：JAMA;:-11.
原文表2菌血症的Shapiro判断规则（Shapirodecisionrule）
3个主要标准：
疑似感染性心内膜炎（OR6.5）、
T39.4℃（OR4.8）、
有血管内插管（OR3.4）。
10个次要标准：
T：38.3-39.3℃（OR1.9）；
年龄65岁（OR1.5）；
寒战（OR2.3）；
呕吐（OR1.7）；
低血压（收缩压90mmHg）（OR1.8）；
WBC个/mm3（OR1.7）；
嗜中性粒细胞80%（OR2.0）；
杆状核粒细胞5%（OR1.7）；
血小板,个/mm3（OR1.6）；
肌酐2.0mg/dl（OR2.2）。
译者按：
原文是表格形式。此处按行文条目方式。
经与引用文献核对，原文次要标准少写了嗜中性粒细胞一条，兹予补入。
OR值：原文没有，据引用文献补入。鲁主任认为：这个OR值非常重要。译者深以为是。
判断标准：原文没有，据引用文献补入。包括：具备1个主要标准或同时2个次要标准提示有菌血症可能（Sen97%、Spe29%、PPV11%、NPV99%）。由此可知，阴性预测值非常好。
原文此表引文：JEmergMedOct;35:-64。
原文表3IDSA关于血培养的推荐
蜂窝织炎
原文此处引文：ClinInfectDis;59:-59；
对血液、或经皮穿刺物、活检、拭子的培养：不常规推荐（强推荐，中等证据）；
下列患者推荐血培养（强推荐，中等证据），考虑经皮穿刺物、活检、拭子的培养和镜检（弱推荐，中等证据）：恶性疾病化疗期间、粒缺、严重的细胞介导的免疫缺陷、immersioninjury、动物咬伤。
CAP
原文此处引文：ClinInfectDis;44(suppl2):S27-72。
治疗前采集血培养标本，采集咳痰标本用于染色和培养（如果患者有咳痰），二者用于下面情况：住院患者伴下列临床指征；其他患者则是可选检查，不是必须（中等推荐，I级证据）。译者按：“下列临床指征”需要看原文了。
下列情况采集血培养：入住ICU、门诊抗生素治疗失败、空洞表现、粒缺、嗜酒、慢性严重性肝病、严重COPD或严重结构性肺病、无脾、近期旅游（2周内）、尿肺炎链球菌抗原阳性、胸膜弥散。译者按：此处没有推荐等级、证据等级。
尿路感染（UTI）、肾盂肾炎
原文此处3个引文：ClinInfectDis;40:-54.ClinInfectDis;52:e-20.ClinInfectDis;50:-63。
下列情况不推荐血培养：膀胱炎、肾盂肾炎、插管相关性UTI、无症状菌尿。
脓*症
原文此处引文：CritCareMed;41:-.译者按：这是拯救脓*症运动指南，IDSA是参与，不是主体。
如果不会导致抗微生物药物治疗的明显延迟（45min），则使用抗微生物药物前据临床提示进行血培养（级别1C）。
抗微生物药物应用前，采集≥2套（需氧、厌氧）。如果血管内插管不是近期（48hr）置入，则至少一套经皮，一套经导管采集——每一个静脉置入点。译者按：因为是表格，所以用语简单。经导管的前提是怀疑或不除外某导管为感染源，如果明确不是感染源，则不必经该导管采集。
腹腔内感染（IAI）
原文此处引文：ClinInfectDis;:-64。
对于社区获得性、医院获得性IAI，血培养没有提供额外的临床信息，不予常规推荐（B-III）。
如果患者临床*性表现、或免疫低下，菌血症的信息可能有助于确定抗微生物药物治疗疗程（B-III）。译者按：这里没有明确推荐进行血培养，用词may很弱。建议按严重程度分层，重度建议进行血培养。
译者按：
原文是表格形式。此处按行文条目方式。
因为出自不同指南，而各自指南的推荐方式不同，所以推荐、证据的表达方式不一致。
按：血培养适应征是专业难题，业界迄今尚无共识。简单可以一句话，复杂可以十余条。此文虽然题目限定在急诊室，但理念有借鉴作用；其他科室可以参考。
怎么样，各位亲，我们对血培养的适应征，是不是更加明了一些？！当然这只是一部分探讨。谢谢大家，欢迎反馈！(*^__^*)嘻嘻……
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