内科常见症状问诊循环系统水肿 [复制链接]

水肿

1.定义

指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀

显性（凹陷性）

隐性

皮下组织有过多的液体积聚时，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，用手指按压时可能有凹陷，数秒钟后凹陷自然平复。主要由于此时液体的积聚超过胶体网状物的吸附能力，游离出来形成游离的液体，在组织间隙中有高度的移动性

水肿患者出现凹陷之前已有组织液的增多，主要由于分布在组织间隙中的胶体网状物（透明质酸、胶原、粘多糖等）对液体有强大的吸附能力和膨胀性

利

弊

仅炎性水肿具有稀释*素、运送抗体等抗损伤作用

几乎所有水肿都会对机体造成不利影响（1）造成细胞营养障碍（2）影响器官组织功能活动（重者如脑水肿可形成脑疝，喉头水肿可引起窒息）

2.机制

动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚

血管内液体不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液

组织液不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管内

（下图摘自第九版病理生理学P28）

毛细血管血流动力学改变

钠水潴留

静脉、淋巴回流障碍

（1）毛细血管内静水压增加（2）血浆胶体渗透压降低（3）组织液胶体渗透压增高（4）组织间隙机械压力降低（5）毛细血管通透性增强

（1）肾小球滤过功能降低（2）肾小管对钠水重吸收增加

多产生局部水肿

钠水潴留

肾小球滤过功能降低

肾小管对钠水重吸收增加

（1）肾小球膜通透性降低（2）球管平衡失调（3）肾小球滤过面积减少（4）肾小球有效滤过压降低

（1）肾小球滤过分数增加（2）醛固酮分泌增加（3）抗利尿激素分泌增加

（心性水肿及肾性水肿图摘自八年制第3版病理生理学P)

3.病因及鉴别诊断

全身性

局部性

心源性、肾源性、肝源性、内分泌代谢所致（甲亢、甲减、原醛、库欣综合征、腺垂体功能减退症、糖尿病）、营养不良性、妊娠性、结缔组织病所致、变态反应性、药物所致、经前期紧张综合征、特发性

炎性水肿（蜂窝织炎、疖、痈、丹*等）、淋巴回流障碍性（淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等）、静脉回流障碍性（静脉曲张、静脉血栓、血栓性静脉炎、上下腔静脉阻塞综合征等）、血管神经性、神经源性、局部粘液性

3.1心源性水肿及与肾源性水肿的鉴别

主要是右心衰所致，机制见上。水肿特点是首先出现于身体低垂部位（低垂部位流体静水压较高）。因此，能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻；经常卧床者以腰骶部较明显。通常伴有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还可出现胸腔积液、腹腔积液等

除了右心衰，也可见于心包、心肌或心内膜的广泛病变，如心包炎、心包积液、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等。心肌顺应性降低、心脏舒张受限、静脉回流受阻所致

（下图摘自第九版诊断学P15）

3.2肝源性水肿

多因肝硬化所致，主要表现为腹腔积液，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。门脉高压、低白蛋白血症、有效循环血量不足、肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱、肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力等因素是腹腔积液形成的主要机制

3.3甲减与甲亢

甲减

甲亢

非凹陷性！不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低

凹陷性或局限性黏液性水肿

由于组织间亲水物质增加而引起，称为黏液性水肿

蛋白质分解加速而致低白蛋白血症及组织间隙黏多糖、黏蛋白等胶体物质沉积有关

3.4营养不良性

慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低白蛋白血症或维生素B1缺乏症，可产生水肿。特点是水肿发生前常有体重减轻表现，皮下脂肪减少致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身

3.5妊娠性

大多数妇女在妊娠后期出现不同程度的水肿，多数属于生理性，待分娩后可自行消退，部分为病理性的

3.6结缔组织病所致及变态反应性

结缔组织病

变态反应性

SLE、硬皮病、皮肌炎等

致敏原有致病微生物、异种血清、动植物*素、某些食物及动物皮毛等

3.7药物

药物过敏

药物肾损害

药物致内分泌紊乱

解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素等

某些抗生素、磺胺类、别嘌醇、雷公藤等

糖皮质激素类、胰岛素、甘草制剂、CCB等

3.8经前期紧张综合征及特发性

经前期紧张综合征

特发性

育龄妇女在月经来潮前7-14天出现眼睑、下肢水肿，可能与激素改变有关

原因不明，可能与内分泌失调有关，女性多见，多发生在身体低垂部位

3.9功能性

无器质性疾病，而是在环境、体质、体位等影响下，使体液循环功能发生改变所致。包括（1）高温（2）肥胖（3）老年性（4）旅行者（5）久坐椅者

4.伴随症状

4.1伴肝肿大：见于心源性、肝源性与营养不良性，同时有颈静脉怒张则为心源性

4.2伴重度蛋白尿：见于肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性

4.3伴呼吸困难与发绀：见于心源性、上腔静脉阻塞综合征等

4.4伴心跳缓慢、血压偏低：见于甲减

4.5伴消瘦、体重减轻：见于营养不良性

4.6水肿与月经周期有明显关系：见于经前期紧张综合征

5.问诊

（常规）起病急缓，起病时间？

（诱因）受凉？劳累？过敏？

（症状本身）开始部位及蔓延情况？局部或全身？是否凹陷性？与体位关系？与活动关系？与药物、食物、月经、妊娠的关系？加重或减轻的因素及程度？

（伴随症状）局部皮肤温度、颜色、皮疹、压痛？

（据题干具体情况）心悸、胸闷、胸痛？咳嗽、咳痰？咯血？皮肤*染、腹痛、腹胀、厌食？畏寒、反应迟钝、便秘？消瘦？尿少？

以上均归纳于第九版诊断学