春天来了，也是很多疾病的发病高峰期，其中发热伴出疹是儿科的常见病，发热时家长本来就很紧张，一旦出现皮疹，家长就更加惶恐，特别是老年人，一看到发热和皮疹就想到麻疹，门诊也经常遇到家长指着宝宝身上形态各异的皮疹来问，是麻疹吗？手足口吗？千差万别的皮疹伴有发热，该如何正确诊断呢？发热伴出疹性疾病从病因上可以分为两大类，感染性和非感染疾病，感染性疾病又包括病*性、细菌性、真菌。一、病*性发热伴出疹性疾病（一）幼儿急疹（特点:热退疹出）幼儿急疹是婴幼儿常见的一种急性出疹性传染病，主要由人类疱疹病*6型（HHV-6）引起的。好发于2岁以下特别是1岁以内的儿童，初期为反复发热，持续2-4天，其他症状不突出，血常规往往提示病*感染，发热3~5日后骤然退热，随之出现皮疹（热退疹出）。皮疹表现为玫瑰色斑丘疹，全身症状轻。一般热退疹出之后可以不做任何处理，皮疹大约3-5天消退。（二）麻疹（特点:热三天，出三天，退三天）由麻疹病*引起的急性呼吸道传染病，7月龄~5岁好发，表现为发热、呼吸道卡他症状，咳嗽及全身的斑丘疹。麻疹发热和皮疹的关系是“热三天，出三天，退三天”，意思就是孩子先发热3天（热三天），往往是高热，伴随流涕、鼻塞、咳嗽等卡他症状，这一时期可出现特异性的麻疹黏膜斑，之后卡他症状和全身中*症状达高峰、高热；顺向性发疹，开始颜色淡红，稀疏散在（出三天），之后消退后遗留糠皮样脱屑和淡褐色的色素沉着，体温逐渐正常（退三天）。肺炎是其常见并发症，也是死亡的主要原因。麻疹血清特异性IgM抗体，具有早期诊断价值。按时接种麻疹疫苗是目前最有效的预防麻疹的方法。我国儿童免疫规划程序规定出生后8个月为麻疹疫苗初种时间，18-24月龄儿童要完成第二次接种。（三）风疹（特点:三后）由风疹病*引起的急性传染病，临床特点：发热、全身皮疹、淋巴结肿大。发热较轻，皮疹在发热1~2日出现，顺向性发疹，掌跖少见，消退后不留色素沉着及皮肤脱屑。绝大多数儿童风疹被当成急性上呼吸道感染处理。淋巴结肿大：耳后、枕部、颈后（三后）最明显。（四）传染性单核细胞增多症（特点:三联征）传染性单核细胞增多症简称传单，由EB病*感染引起的急性感染病，儿童多见。临床特点多样性，可出现发热、70%以上出现淋巴结肿大、半数以上有咽峡炎。常见的传单三联征：发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大。10%~20%患者发病4~10天出现皮疹，呈多样性，主要分布于躯干前臂伸侧，以丘疹和斑丘疹常见，也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，罕见出血性或水疱样皮疹，持续1周左右，也可反复出现。传染性单核细胞增多症具有自限性，总体预后良好。自然病程约2-4周，少许恢复缓慢，病死率约1%－2%，多由严重并发症所致。（五）手足口病肠道病*（EV71及柯萨奇病*A16型最常见，其EV71感染可导致重症）引起的一种病*性传染病，主要发生于儿童。大多初起有发热，典型皮损为灰白色沿皮纹分布的椭圆形小水疱，周围有红晕，不典型皮损为丘疱疹。皮疹主要分布在口腔、手掌面、足底和臀部。手足口病大多数症状轻微，预后良好。少数病例可出现神经系统症状，病情进展迅速甚至导致死亡。（六）水痘（特点:四世同堂）由水痘-带状疱疹病*引起的儿童常见的急性呼吸道传染病。皮肤黏膜分批迅速出现斑丘疹、水痘、结痂，全身症状轻微，第1~6日出疹，发疹2~3日，同一部位可出现斑疹、丘疹、水疱、结痂疹同时存在（四世同堂），向心性分布，皮疹结痂后一般不留瘢痕。婴儿、成人病情较重，易并发水痘肺炎、重症水痘、皮肤水痘继发感染。自出疹前1日至皮肤结痂期间均有传染性。水痘可通过减*活疫苗接种来预防。儿童水痘预后一般良好，但有免疫缺陷、接受激素治疗、化疗患者预后严重，甚至危及生命。（七）其他常见病*疹临床上常见的还有非特异性病*疹，此类皮疹缺乏特有的皮疹形态、分布、自然病程或鉴别性皮疹（黏膜疹），最常见广泛分布于躯干、四肢的可褪色的红斑和斑片，较少见于面部，可伴有低热、肌痛、头痛、流涕或胃肠道不适。儿童最常见的是非脊髓灰质炎肠道病*。其次还有肠道病*引起的感染，皮疹变化多样，包括风疹样、水疱、荨麻疹、麻疹样、玫瑰样等，常伴发热，还有其他内科症状。新生儿单纯疱疹是由单纯疱疹病*II（HSV-II）经产道感染所致，多见于早产儿以及缺乏获得性母体IgG的新生儿。此病病情凶险死亡率高，于生后4~6日起病，表现为皮肤，尤其是头皮出现水疱、糜烂。在临床上应及早发现及诊断。二、细菌性发热伴出疹性疾病（一）猩红热由A族乙型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。临床特点：发热、咽颊炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和皮疹消退后明显脱屑。发热后24小时内开始发疹，典型的皮疹是“鸡皮样”或“砂纸样”。鄂部可见充血或出血性黏膜内疹，可有“草莓舌”、“杨梅舌”等。皮疹消退后皮肤脱屑。血常规，白细胞增高，中性占80%以上。（二）新生儿脓疱疮由金*色葡萄球菌或溶血性链球菌感染所致，传染源主要来自婴儿室的工作人员、产妇本人或家属，污染的尿布或床单、营养不良，气候湿热、过度包裹以及其他使皮肤易发生浸渍等也有一定关系。新生儿易并发葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、败血症等而危及生命。其他类型的细菌感染引起的皮损，还包括疖肿和痈，丹*和蜂窝织炎，临床上应注意观察皮损形态，明确诊断。三、其他类型的皮疹脓藓：由于现在养宠物的家庭增多，脓藓的发病也较之前增多。它是由真菌感染头皮和毛发导致的疾病，炎症较重者，可形成头皮脓肿，但千万不要切开引流，在临床上有类似考虑的患者，应进行实验室真菌的直接镜检检查。此外，临床上也很常见症状性荨麻疹，当儿童合并有发热、腹痛等症，常规口服抗组胺药效果欠佳，应该考虑到合并有病*或细菌感染。非感染性疾病的一大类药疹，是指药物经各种途径进入体内引起的皮肤或黏膜的炎症性皮损，可累及机体的其他系统。通常发热与皮疹严重程度相关，轻型药疹一般没有发热、恶寒等全身症状。且有潜伏期，一般7~10天，具有瘙痒性和多样性的特点。其中发疹型药疹最常见，占所有药疹的90%，也易于和发疹性疾病相混淆，常表现为麻疹样型或猩红热样型，瘙痒明显。其他还有一些药疹的严重类型，如急性泛发性发疹性脓疱病（APEG）、药物超敏反应综合征（DRESS）、Steven-Jonson综合征（SJS）、中*性表皮坏死松解症（TEN）。非感染性疾病中川崎病应该引起临床医生的重视及警觉。川崎病是一种广泛累及全身中、小血管的急性发热性出疹性疾病，常累及冠状动脉，是导致儿童后天性心脏病的主要原因，应该早期诊断。其他类型非感染性疾病包括：荨麻疹性血管炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症。总之，儿童发热伴出疹性疾病原因多样、交叉学科多、预后各不相同，因此需要引起足够的重视。已发布原创科普目录（点击相应标题可阅读相关内容）1.儿童普通感冒相关知识2.补钙——你错的太多3.孩子发烧，是要逼疯家长吗？4.孩子发热，家长你不能这么做5.儿童轮状病*肠炎（秋泻）如何处理?6.物理降温，和你想的完全不一样7.肚子痛、磨牙、虫斑，孩子该打虫了吗？8.儿童感冒药，你用对了吗？
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28.关于儿童肺炎疫苗很多可能和家长想的不一样
刘崇海
