本文原载于《中华临床感染病杂志》年第2期
患者男，54岁，因"左膝外伤后疼痛6d，发热3d"于年10月2日医院就诊。既往糖尿病病史10年，口服二甲双胍片治疗，未定期监测血糖。6d前不慎扭伤左膝，出现左膝关节疼痛，未就诊，3d后症状加重，发热，最高39℃。入院体格检查：体温38.9℃，脉搏次/min，呼吸21次/min，血压/70mmHg(1mmHg＝0.kPa)，左膝关节红肿，压痛明显，左大腿、左小腿外侧粗肿，皮色稍红，皮温高。查血常规：外周血白细胞计数(WBC)11.7×/L，中性粒细胞百分比0.，血红蛋白(Hb)g/L，C反应蛋白(CRP)mg/L，红细胞沉降率91mm/1h，空腹血糖9.82mmol/L，血肌酐μmol/L，乳酸3.4mmol/L，降钙素原(PCT)4.24ng/mL，尿酮体(－)。关节穿刺液为暗红色脓性物，予头孢曲松针2.0g静脉滴注，1次/d抗感染，诺和锐针皮下注射控制血糖等对症治疗。患者持续高热，于第二天改用利奈唑胺针0.6g静脉滴注，1次/12h联合特治星针4.5g静脉滴注，1次/8h治疗。第三天逐渐出现神志淡漠，反应迟钝，左下肢肿痛范围扩大，皮肤质地变硬，急诊磁共振成像(MRI)见左膝关节周围、左小腿、左大腿软组织肿胀，皮下脂肪、肌肉层次不清，皮下脂肪呈网格状异常信号，深筋膜处见梭形高信号(图1，图2)。考虑化脓性关节炎合并坏死性筋膜炎(Necroticfasciitis，NF)，遂在关节镜下以大量等渗氯化钠溶液冲洗关节腔，术中见炎性假膜增生，镜下切除(图3)，并放置3根引流管(一根导入含抗生素的等渗氯化钠溶液，防止堵塞，2根管子用来引流)冲洗，再在直视下切开小腿、大腿内外侧行清创术，见深筋膜苍白水肿，部分坏死，清理坏死组织送病理检查及细菌学培养，采用3%过氧化氢、碘伏溶液及等渗氯化钠溶液冲洗，止血后将海藻酸盐泡沫材料(武汉维斯第医用科技有限公司)充分填塞于腔隙内，留置冲洗管后封闭，经冲洗管持续滴入0.2g/L呋喃西林溶液。术后病理证实为化脓性关节炎合并NF。术前关节穿刺及术中细菌培养结果均为停乳链球菌，利奈唑胺敏感，继续0.6g静脉滴注，1次/12h抗感染。经治疗后，患者精神状态明显好转。3d后再次清创，更换海藻酸盐泡沫材料。6d后直接缝合伤口，拔除关节冲洗管，后痊愈出院。出院后随访3个月，患者肢体感觉、运动良好，正常负重。
讨论
膝关节化脓性感染是骨科的常见疾病，治疗难度大、周期长，容易造成关节不可逆的损伤，而NF是一种以由感染引发广泛而迅速的皮下与筋膜组织坏死为特征的软组织疾病，通常急性起病，进展迅速，病死率高[1]。据统计，糖尿病不仅是化脓性关节炎的危险因素，也是NF的最主要危险因素。多数糖尿病患者并发周围及微血管病变，引起血管闭塞，皮肤及组织发生微循环障碍。此外，高糖和多尿导致皮肤脱水，皮肤营养状况差，导致皮肤屏障功能减弱。长期高血糖使皮肤组织含糖量高，易于细菌生长。多种因素共同作用，导致化脓性关节炎或NF的发生[2]。我科诊治过3例患者，均为糖尿病控制不佳者，在轻微外伤导致膝关节化脓性感染后，疾病进展迅速，并发NF。
四肢筋膜组织较为致密，横向有筋膜组织间隔，从而在一定程度限制了细菌的快速蔓延[3]。因此，肢体NF与躯干NF临床表现差异较大，早期表现大多为非特异性，如皮肤红肿、发热等，很难与丹*、蜂窝织炎和糖尿病坏疽等鉴别，从而延误诊断与治疗，患者最终可能因脓*血症、弥散性血管内凝血或多器官功能衰竭而死亡，导致其病死率大幅上升[4]。为了早期诊断，早作干预，有学者提出了NF的实验室危险预测评分系统：CRPmg/L为4分，WBC25×/L为2分，Hbg/L为2分，血钠mmol/L为2分，血肌酐μmol/L为2分，血糖10mmol/L为1分，评分≥8分代表发生NF的可能性75%，评分越高则危险度越高[5]。最近，血乳酸水平被认为是NF的新诊断指标，乳酸水平≥2mmol/L的敏感性为%[6]。我科诊治的3例患者，评分均8分，乳酸水平快速升高，病情进展快，关节外肢体纵轴皮肤红肿、压痛蔓延，单纯抗生素治疗无效，此时需根据临床表现及时诊断与干预。
膝关节是全身大关节中最易发生化脓性关节炎的关节，炎症细胞释放的各种生物活性因子可破坏关节软骨，形成炎性假膜及纤维连接，使病情复杂化，难以控制[7]。随着关节镜技术的进步，可在早期使用大量等渗氯化钠溶液来冲洗和抽吸关节腔，对传统前侧切口难以观察到的后内和后外侧室进行清创，同时对关节内合并的病变进行处理，结合术后积极的功能锻炼，有利于关节功能的恢复。在关节镜监视下放置3根引流管，可使其位置更合适，防止坏死物质及病原菌沉积于关节腔内。
而对于糖尿病NF，治疗原则强调在积极控制血糖的基础上进行早期复苏休克，早期广谱抗生素治疗及早清创，取得细菌培养结果后调整抗生素[8]。对于高度怀疑为NF的患者，及早切开清创，切除坏死组织，取得组织学证据与细菌学标本，若发现患者肢体合并有骨筋膜室综合征时，应同时行筋膜切开术。我科在对1例NF患者肢体行早期切开筋膜后，片刻后即可见苍白的肌肉组织变红润，说明筋膜切开减压对肌肉的保护作用。目前，对于切开的伤口，多采用持续高负压封闭引流技术(Vacuumsealingdrainage，VSD)治疗，负压值-mmHg。VSD技术通过负压引流炎性渗液，创造出血运良好、肉芽组织生长丰富的创面，利于感染的控制[9]。我院常规通过VSD的冲洗管滴入敏感抗生素，不仅有利于防止引流管的堵塞，还可在局部保持高浓度的抗生素。
总之，对于糖尿病患者，若有化脓性关节炎合并肢体红肿、疼痛明显，需警惕并发NF可能，早期关节镜下处理关节病变，筋膜切开VSD引流为治疗的关键。
利益冲突 无
参考文献
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