“世界关节炎日”系列专题#4
提到关节炎，就不得不说一说痛风。痛风是尿酸单钠(monosodiumurate,MSU)结晶沉积病，临床表现可能包括炎症性关节炎的反复发作(痛风发作)。当怀疑有痛风发作时应明确诊断，以排除该急性事件的其他原因，以及确保因其他原因引起复发性或进行性关节炎的患者不会接受不必要的长期、昂贵且有潜在*性的降尿酸盐药物治疗。
UpToDate今天为您解读痛风发作、慢性痛风关节炎及痛风石病的临床表现与诊断。
尿酸单钠结晶沉积病（痛风）生化特点是细胞外液中尿酸盐浓度达到饱和，在血液中表现为高尿酸血，即血清或血浆中的尿酸盐浓度超过6.8mg/dL(约μmol/L)；该水平接近于尿酸盐的溶解度极限。
痛风的临床表现可能包括：
●炎症性关节炎的反复发作(痛风发作)
●慢性关节病
●尿酸盐结晶累积形成痛风石沉积
●尿酸性肾结石
●痛风患者中的慢性肾病最常由共存疾病状态导致
高尿酸血症是尿酸盐结晶沉积病的必要不充分条件，应与痛风这种临床综合征相区别。
持续高尿酸血症是一种常见的生化异常，由尿酸盐生成过量和/或肾尿酸排泄功能绝对或相对受损所致；所有痛风患者在病程的某个阶段均会发生高尿酸血症(血清尿酸盐饱和)。但是，大多数高尿酸血症个体不会发生因尿酸盐结晶沉积导致的临床事件。
临床表现
痛风发作：
痛风通常单关节发作且炎症强烈，多位于下肢。多种饮食和物理因素、共存疾病、药物和其他因素都可能促进或引起痛风发作。其他部位的关节也可能受累，患者可能表现为多关节发作，这种情况更多发生于病程较长的患者。持续存在慢性高尿酸血症的痛风患者可能出现组织中的固体尿酸盐沉积伴关节损伤。
痛风发作的诱发因素：
多种情况可促进痛风的发作或与痛风发作相关，包括新发痛风或已确诊痛风的复发；这些情况有时可能联合发挥作用，涉及诸多饮食和物理因素、共存疾病、药物及其他问题：
●能引起大范围细胞外液尿酸盐浓度紊乱的情况，以及一些可能增加相关细胞(即与沉积在组织或细胞外液中的MSU晶体相互作用的细胞)促炎活性的因素，都会促进发作。这些情况包括：创伤、手术、饥饿、高脂饮食及其他饮食触发因素、脱水和使用可影响血清尿酸盐浓度的药物(如，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林可升高浓度，别嘌醇和促尿酸排泄药可降低浓度)，可能还包括疫苗接种。噻嗪类和袢利尿剂导致痛风发作的风险相当。
对于已确诊的痛风患者，饮酒可使痛风发作的风险升高，包括啤酒、烈酒和葡萄酒。
作为一种促炎性因素，免疫接种可能也会触发痛风。一项基于互联网的病例交叉研究分析了例确诊痛风的患者，发现与未接种疫苗时相比，免疫接种使之后48小时内的痛风发作风险翻倍(OR1.99，95%CI1.01-3.89)。然而，免疫接种后痛风发作的绝对值似乎不高，这些研究结果还有待进一步证实。在关于重组带状疱疹疫苗的试验中，研究者发现了类似的痛风发作事件不平衡，在使用试验数据进行上述病例交叉研究时，该疫苗尚未常规使用。
●局部解剖因素可能会使个体关节易患痛风性炎症，包括局部尿酸盐浓度升高联合反复的关节微创伤、既往退行性改变或灌注不良的远端组织温度下降。
指(趾)间关节的骨关节炎性改变(Heberden和Bouchard结节)可能使这些关节易于合并痛风，尤其是有慢性肾病的较大年龄个体或在接受利尿剂治疗的患者。
●尽管长远来看具有保护作用，但实施降尿酸盐治疗可以促发痛风发作，特别是在降尿酸盐治疗的早期数月。因此，通常给予抗炎预防性治疗以防止这种并发症。
患者经常同时存在多个上述因素，并且它们可能联合发挥作用。例如，体温较低、相对脱水以及相对较低的血皮质醇水平都可在夜间和清晨出现，即痛风最容易发作的时段。
典型痛风发作：
具有强烈炎性反应的典型痛风发作有以下临床特征：
剧烈疼痛、发红、皮温升高、肿胀和失能–发作的严重程度通常在12-24小时内达到高峰。即使患者未进行治疗，最早的发作也几乎总是会在数日至数周内完全消退。痛风发作的消退有时伴随受累关节表面皮肤的脱屑。急性痛风炎症缓解的生理基础较复杂，但主要为多种致病因素的减弱。
夜晚更常发病–痛风发作在夜间和清晨(午夜至8:00之间)最为频繁，发作可能性是白天的2倍以上。
下肢关节受累–至少80%的初始发作累及单个关节，最常为拇趾底部(第一跖趾关节，称为足痛风)或膝关节。
炎症从主要受累关节向外蔓延的体征–这种特征可能会给人以指(趾)炎[香肠指(趾)]或蜂窝织炎的印象，或者可能实际上由数个连续关节的关节炎或腱鞘炎引起。
一个踝关节、足背、腕关节、手指或鹰嘴囊受累，这些虽然可为始发表现，但在痛风复发时更常见–其他可能受累的部位包括其他滑囊、肩关节、髋关节和胸锁关节。
中轴关节受累不常见–虽然比外周关节受累少见得多，但痛风也可以发生在脊柱和骶髂关节，这种情况可能会引起诊断困惑。腰椎是最常报告受累的区域。大多数表现为急性或慢性背痛的确诊痛风病例与痛风石相关。也可能存在神经系统受累的体征和症状。
轻度和快速自限性炎症性发作–某些患者中会出现这种发作，但尚未进行充分研究。
多关节性痛风发作：
在痛风患者中，初始表现为多关节受累的患者比例小于20%，但在随后的发作中，多关节症状的发生率有所增加。多关节症状在未治疗的痛风病程后期尤其常见，而且后期出现多次复发、无症状间歇期较短(甚至缺失)以及有可触及的痛风石性沉积。多关节性痛风发作更常在住院患者中发生，并可伴发热，类似*症表现。
在高尿酸血症和痛风继发于骨髓增殖性或淋巴细胞增生性疾病的患者或在使用环孢素或他克莫司的器官移植受者中，以多关节症状为初始表现的痛风可能更常见。
痛风的多关节性发作可能以序贯(游走性)模式或同时发生，或者可能累及一组邻近的关节、肌腱和滑囊。
痛风间歇期和痛风复发：
在痛风发作缓解后，患者便进入了发作间歇期。即使是在严重和致失能的痛风发作后，患者在病程早期的发作间歇期通常是完全无症状的。除了结晶沉积性疾病和反复型风湿症，这种顺序现象在关节炎性疾病中都不常见，所以一旦出现则高度提示痛风的诊断。
痛风发作间期的持续时间不等。大多数未经治疗的痛风患者会在2年内再次发作。例如，在尚无有效降尿酸盐治疗的时期，针对一大组患者进行的研究发现，62%的患者在第1年内复发，78%的患者在2年内复发，而93%的患者在10年内复发。未经治疗患者的趋势是反复出现痛风发作，而且无症状间歇期逐渐缩短，发作持续时间、致失能性、多关节性逐渐增加，并可能伴有发热。
尽管发作有间歇，但也可能发生痛风石性物质的持续沉积，造成骨侵蚀，进而发展为慢性痛风性关节病。
如果在痛风发作期没有确诊痛风，则在初始间歇期也有机会确诊，此时应考虑各种可能的消息来源，包括：相关的临床诊断标准，对先前受累关节或疑似痛风结节的抽吸物分析有无结晶，因为它们在发作间期通常持续存在，以及既往炎性关节的影像学检查结果。
此外，发作间歇期也是宣教高尿酸血症和痛风治疗等知识和提供咨询的重要时期。
痛风石性痛风：
特征为固体尿酸盐积聚伴周围结缔组织的慢性炎症性且通常呈破坏性的改变。痛风石通常可见和/或可触及，位于耳部或软组织中，包括关节结构、肌腱或滑囊(图1)。痛风石通常不会引起疼痛或压痛。其可能会使皮肤变薄，呈现出*色或白色。耳部的痛风石不透照。
图1：Tophusoftheknee
慢性炎症过程可能会超出单个关节的范围，从而因存在痛风石和/或炎症本身而引起指(趾)的广泛增大。其临床外观可能与其他疾病中所见的指(趾)炎类似，例如银屑病关节炎、其他脊柱关节病和结节病。痛风石性痛风相关的增大及破坏性改变可能被误诊为骨髓炎(影像1)，有时会导致患指(趾)的错误截肢。
影像1：Goutofthefootradiograph
病灶的组织学检查中可显示特征性慢性肉芽肿炎性反应；有时候在一个或数个痛风石附近也可见类似痛风发作的急性炎症（图2）。受累区域包括关节骨和关节软骨、滑囊、软组织、肌腱、韧带和附着点。
图2：Inflamedtophaceousgout
虽然痛风石在临床上可能就很明显或有时可能由X线平片检测到，但其他影像学技术的敏感性更高，包括超声检查、双能计算机断层扫描(dual-energy
