白癜风病因 http://m.39.net/pf/a_4302747.htmlKeypoints营养支持应与重症动物的治疗计划相结合，可对预后产生积极影响。小动物的营养评估需进一步完善，随着研究的发展和验证，营养评估可以更好地预测更适合营养支持的患病动物群体。设定适当的热量目标避免过度饲喂，对降低与营养干预相关的患病动物发病率和对动物预后的影响至关重要。目前，兽医学中有关重症动物营养支持的研究需从描述性研究转向前瞻性对照试验，以确定重症动物所需的最佳能量和营养供应。前言
营养支持被认为是重症动物管理的重要组成部分，尤其是营养不良的患病动物。重症动物发生营养不良的风险高，以及重症动物会发生一些代谢改变会进一步增加营养不良的风险。风险主要与食物摄入不足和原发疾病的分解代谢有关，因此我们需要通过营养评估和早期营养支持确定存在营养不良风险的动物进行管理，营养支持的目标是治疗营养不良（如果存在），或防止危重动物出现营养不良（同样重要）。
尽可能选择肠内营养支持，这是最安全、最方便、最符合生理的方法。而确定最适合营养支持的患病动物、进行适当的营养评估并实施可行且有效的营养计划，是确保重症动物营养管理成功的前提。本文旨在阐明营养摄入不足的后果，并为有效的营养支持提供指导；通过改善营养管理方案，为重症动物提供最优的康复机会。
营养支持的重要性
重症动物管理会遇到许多挑战，包括器官功能障碍（如肠梗阻、腹泻、氮质血症）、提示胃肠道不耐受的临床症状（如恶心、反流、呕吐）、代谢性并发症（如酸中*、高血糖、低钾血、肌肉丧失）以及合并症（如贫血、慢性肾病、吸入性肺炎）的存在，这些都可能成为有效饲喂的障碍。
此外，缺乏适当的营养只会使营养和代谢状况恶化，导致患病动物康复困难。如长期食物摄入不足对氮平衡产生负面影响，并加速分解代谢，即使重新饲喂也难以逆转；缺乏肠内营养将导致胃肠功能异常，如运动障碍和黏膜屏障功能丧失；缺乏适当的营养也会阻碍机体合成重要物质的能力，如白蛋白，进而影响药代动力学。越来越多的证据表明，早期营养支持可改善动物的预后。
营养不良的病理生理学与危重疾病相关的主要代谢改变之一是机体蛋白质的分解代谢，蛋白质的转化率可能显著增加。虽然健康动物在暂时缺乏足够的热量（即“单纯的饥饿”）时，主要会失去脂肪，如术前禁食的动物，但生病或受创伤的动物如果没有足够的热量，则会分解肌肉（即“应激性饥饿”）。在健康状态下禁食的初始阶段，储备糖原为主要能量来源，储备糖原耗尽后，代谢发生转变，会优先使用储备脂肪，从而避免对肌肉组织的分解代谢作用；但是，在动物患病或应激状态下，炎症反应会触发由新陈代谢向分解代谢状态的改变，储备糖原很快会被耗尽，尤其在严格的食肉动物中（猫），导致在早期会动员肌肉存储中的氨基酸，随着食物的持续缺乏，机体通过加速水解的蛋白（肌肉分解）供能，这本身就是一个消耗能量的过程。应激期间发生的肌肉分解代谢为肝脏糖异生的前体和其他氨基酸，可产生葡萄糖和急性期反应蛋白质，由此会导致负氮平衡或净蛋白质损失。一项研究估算，73％的住院犬（包括术后动物）处于能量负平衡。体重持续性丢失会对伤口愈合、免疫功能、骨骼肌和呼吸肌产生负面影响，最终影响总体预后。对于术后动物，可能会导致手术创口裂开以及增加术后感染风险。鉴于营养不良的严重后遗症，通过营养支持来维持或逆转营养状况的恶化是至关重要的，可最大程度地减少营养不良的影响并提高康复率。在犬中，已证明短至3d的厌食期就可产生代谢变化，但是这些犬在临床评估中不一定会表现出营养不良迹象。有明显营养不良的犬（如严重的肌肉萎缩、毛发质量差等）往往有较长的病程，通常为数周至数月。在健康猫中，第4d急性饥饿中可检测到免疫功能受损，因此建议对食物摄入不足超过3d的患猫提供某种形式的营养支持。根据越来越多的证据，我们可以得出结论，当犬猫超过5d未进食时，有必要实施营养干预（如放置饲管等）。营养评估
营养评估技术目的是利用现有的病史和临床指标识别营养不良的动物，这些动物发生并发症的风险更高，且更适合营养干预。评估包括确定是否因食物摄入减少、消化不良或吸收不良而限制了营养吸收，营养不良对器官功能和身体成分的影响是否明显，以及动物的疾病过程是否影响其营养需求。根据病史和身体评估的结果将患病动物分为营养良好、有中度营养不良或严重营养不良的风险。表1为营养支持需求评估表，存在2个或2个以上高危因素的患病动物在病情稳定后应尽快接受营养支持，高危因素少于2个的患病动物应进行密切监测，每隔几天重新评估一次。
病史相关营养不良的证据包括体重减轻和发生的时间范围：应确定饮食摄入是否充足，即饮食营养是否充足，是否存在持续的胃肠道症状，动物的身体状态（如虚弱、运动不耐受的证据）以及疾病的代谢需求。体格检查应侧重于身体成分的变化，是否有水肿或腹水，以及毛发的外观。虽然代谢异常的动物会发生肌肉组织的分解代谢，但是如果动物脂肪含量正常或过多，则使用标准的体状况评分系统可能会忽略这些变化。此外，在评估脂肪含量的同时，还需评估肌肉质量，肌肉组织的分解代谢会对预后产生不利影响。表2概述了已用于犬猫的的肌肉质量评分系统。营养评估的下一步是确定动物自主进食摄入量是否足够。因此，必须明确目标热量，选择适当的食物，并为动物制定饲喂计划，这可以准确计算提供给动物的食物量，并根据所饲喂的食物量评估摄入量。通过功能性消化系统提供营养是首选的饲喂途径，因此应特别注意评估动物是否可以耐受肠内饲喂。即使动物只能接受少量肠内营养，也应采用这种饲养途径，即使只能满足部分能量需求也是有意义的。只有当肠内营养不能满足至少50％的营养需求（即动物静息能量需求的50％）时，才应进行肠外营养补充。根据营养评估、预期营养支持持续时间和适当的营养支持途径（即肠内或肠外），制定营养计划满足动物的营养需求。强调在制定营养计划之前，应先解决患病动物的水合状态以及电解质、酸碱紊乱的问题，并维持血流动力学稳定。某些情况下，在解决这些异常之前开始营养支持会增加并发症的风险。这并不违背“早期营养支持”的概念，“早期营养支持”已被证明可以在某些动物和人类研究中产生积极作用，早期营养支持提倡在血液动力学稳定后尽快进食。满足营养需求和特殊考量总体来说，关于重症动物的营养需求还有很多问题尚不明确。在没有确切数据的情况下，目前的建议是在认为安全后立即开始营养支持，最初以静息能量需求（RER）为目标，但要频繁的重新评估患病动物，因在某些情况下能量需求可能超过2xRER。这些建议与目前针对人医儿科重症患者的建议一致。营养支持的目标是优化蛋白质合成并维持体重。基于这一点，当前的建议是犬每kcal饲喂5-6g蛋白质（占总能量的25％-35％），猫每kcal饲喂6-8g蛋白质（占总能量的30％-40％）。蛋白质耐受不良的动物（如肝性脑病、严重的氮质血症）应减少蛋白质摄入量（如每kcal饲喂3-4g蛋白质）。同样，高血糖或高血脂动物也可能需要减少碳水化合物和脂肪的摄入量。其他营养需求取决于动物的潜在疾病、临床体征和实验室参数。什么时候开始营养支持？在过去20年，兽医营养管理发生了重大的转变，从无效方案，如强饲或注射器饲喂、加热食物、添加增味剂，到目前对多数（非全部）危重动物进行早期管饲的最新建议。对犬细小病*性肠炎、腹膜炎和急性胰腺炎动物的研究支持了这样一个前提：早期营养干预耐受良好，且并发症少。在这些动物群体中，早期饲喂没有任何严重后果，这消除了早期饲喂担心发生并发症的顾虑。但早期营养支持对生存率的总体影响超出了这些小范围试验的结果。放置饲管后至少应等到动物从麻醉中恢复才开始饲喂，躺卧饲喂会增加误吸的风险，胃肠运动功能障碍的动物（如麻醉动物、使用阿片药物的动物、肠梗阻的动物）也有并发症的风险，应密切监测。选择合适的饲管确定营养支持的途径是危重动物营养管理中的重要环节，营养支持可分为肠内途径和肠外途径。肠内途径包括鼻饲管（nasoesophageal）、鼻胃饲管（nasogastricesophageal）、胃饲管（gastric）和空肠饲管（jejunal），肠外途径包括外周静脉和中央静脉导管。兽医临床中，鼻饲管/鼻胃饲管是最常用的饲喂途径。饲喂途径的选择受治疗、营养状况、营养支持所需的预期时间以及每种途径优缺点的影响。表3总结了每种饲管相关的优缺点。1
鼻饲管
对于需进行＜5d的短期营养支持或不适合实施全身麻醉的动物，鼻饲和鼻胃饲是相对简便的方法。两种途径的区别在于，饲管末端是在食道内还是胃内。由于饲管在食道下括约肌可引起反流或食道炎，故通常建议饲管末端应置于食管远端。但近期的一项研究发现，鼻饲管和鼻胃饲管的并发症发生率无显著差异，饲管位置的重要性尚不清楚。鼻胃饲管的优点是为抽吸胃内容物提供通道。通常，鼻饲管和鼻胃饲管具有放置容易且价格低廉的优点。由于存在误吸的风险，对于呕吐持续时间较长或缺少呕吐反射的动物不应进行鼻饲/鼻胃饲。这两种方式的缺点是管径较小（通常猫的管径为3.5–5Fr，犬的管径为6–8Fr），因此仅能选择肠内液体配方粮。可通过连续或间断推注的方式来饲喂，研究表明两种饲喂方法的胃内残余量和临床转归无显著差异。2
食道饲管
一般食管造口放置饲管需进行全身麻醉，但这仍是一个相对快速简便的过程，具有侵入性小和耐受性良好的特点。与鼻饲管/鼻胃管相比，食道饲管可以延长使用时间，有些甚至使用一年以上。其次动物的不适感较小，管径更大（12-14Fr），使选择饲喂的食物范围更广。关于食管饲管放置的指南可参考其他文献。将饲管放入颈部中段可减轻与食道切开相关的并发症，包括阻塞和部分气道阻塞。食道饲管可为无法或不愿进食的动物提供数周至数月的家庭营养支持。与鼻饲管或空肠饲管相比，食道饲管的管径更大，可选择的食物更多，包括针对特定医疗条件制定的混合饮食（如，新型蛋白质饮食、脂肪限制饮食）。营养计划1
选择合适的食物
关于营养支持食物选择的原则取决于每个动物的个体需求。一般而言，重症动物应选择高蛋白和脂肪的高热量饮食。但是，对高蛋白有特定禁忌症（如，慢性肾衰、肝性脑病）的动物，应适度限制蛋白质的摄入。在患有肠胃疾病的动物中，可能需要限制饮食中的脂肪含量。且所选的食物应能通过饲管饲喂，流质食物的优点是可通过任何饲管进行饲喂，但要考虑热量密度。需要大量水混合才能通过饲管的食物会降低食物的热量密度，同时饲喂量也变大了。2
能量需求计算
RER是动物安静休息时维持体内平衡所需的热量。RER使用以下公式计算：RER=70x（体重kg）0.75体重2-30kg的动物，使用以下公式估算能量需求：RER=（30x体重kg）+70以前，会通过RERx1.0-1.5之间的疾病因子说明与不同状况和损伤相关的新陈代谢增加。最近，大家对这些主观疾病因素的重视程度降低了，目前的建议是使用更保守的能量估算值，以避免过度饲喂。因此，制定重症动物的饲喂计划时通常不考虑疾病因素。过度饲喂会导致代谢和胃肠道并发症、肝功能不全、二氧化碳产生增加和呼吸肌无力。在代谢并发症中，常见动物高血糖。目前，RER被用作重症动物能量需求的初步估算。应强调的是，应以这些一般准则作为起点，并密切监测接受营养支持的动物对营养干预的耐受性。体重或体况持续下降应促使临床医生重新评估并修改营养计划（如，将提供的热量增加25％）。3
营养计划实施
为实现肠内营养支持，通常需要饲管饲喂。当动物自主进食量不足80％RER时，建议放置饲管，同时选择满足动物营养需求且适合饲管的食物。管径小的饲管，如鼻饲管或空肠饲管，需饲喂流食。粥样食物需要管径较大的饲管，如食道饲管和胃饲管。此外，也有专门为饲管定制的食物。选择食物的其他考虑因素包括脂肪、蛋白质含量以及热量密度。下一个考虑的因素是给予食物的方式，有鼻饲管、食道饲管和胃饲管的动物可耐受大量饲喂，需在15-20min给予规定量的食物，每4-6h饲喂一次。每次饲喂的食物量通常应＜10mL/kg，但是有些动物不能耐受≥2mL/kg的饲喂量，而有些动物可以耐受每次饲喂30-40mL/kg的饲喂量。无论营养不良的严重程度如何，任何重症动物的治疗目标都应集中在适当的心血管复苏、生命体征的稳定以及原发疾病过程的识别上。在解决原发疾病时，制定营养计划的目的应为减轻严重的营养不足和失衡。通过提供足够的能量基质、蛋白质、必需脂肪酸和微量营养素，可促进伤口愈合、免疫功能和组织修复。营养支持的主要目标是最大程度地减少代谢紊乱和非脂肪组织的分解代谢。住院期间，恢复正常体重并不是首要任务，因为一旦动物出院回家完全康复后就会恢复正常体重。4
监测与评估
所有进行营养支持的动物均应每天监测体重。注意在评估体重变化时应考虑到体液的变化，故体况评分也很重要。使用RER作为动物的热量需求仅为起点，可能需要增加热量以满足动物不断变化的需求，如果耐受性良好，通常增加25％。对于无法耐受规定量的动物，应考虑减少肠内饲喂量，并以其他形式的肠外营养进行补充。通过不断的重新评估，可以确定何时将动物从辅助饲喂过渡到自主进食。只有当动物无其他诱因的情况下可消耗约75％RER时，才可停止营养支持。并发症肠内营养可能出现的并发症包括机械性并发症，如饲管堵塞或早期拔管；代谢并发症如电解质紊乱、高血糖症、容量超负荷以及胃肠道症状（如呕吐、腹泻、痉挛、腹胀）。在接受肠内营养支持的重症动物中，还需警惕吸入性肺炎的发生。与鼻饲管相关的并发症相对较轻，不易导致严重的疾病。在一项研究中，37％的动物使用鼻胃饲管时最常见的并发症是呕吐、腹泻和饲管意外脱落。在放置饲管的过程中或留置饲管后可能发生其他较轻的并发症（如，鼻腔刺激、打喷嚏）。最近一项研究比较了鼻饲管和鼻胃饲管相关的并发症，发生率无显著差异。与食道饲管相关的并发症相对少见，通常为轻至中度。通过标准放置流程和X线检查确认饲管位置，避免严重的并发症，如意外放置在气道或纵隔中或对主要的血管和神经造成损伤。饲管放置在食管中段可最大程度地降低阻塞和部分气道阻塞的风险，适当尺寸和材料的饲管可降低食道刺激的风险。对动物进行评估以确保在呕吐时可以保护其呼吸道，以降低吸入性肺炎的风险。如动物呕吐，应检查饲管位置确保没有移位。可能发生与造口部位相关的并发症或饲管的机械性问题，如上皮蜂窝织炎、感染、脓肿和口周炎症。轻度病例可通过彻底清创和局部抗生素进行治疗，而更严重的蜂窝织炎或脓肿则需要全身性抗菌药物和拔管。通过确保饲管的正确固定并保持造口部位清洁，可以将这些风险降到最低。饲管的机械性问题包括过早拔管、扭结或堵塞。应选择适当尺寸的饲管提高动物的舒适感，降低过早拔管的风险。饲管应缝合牢固，包扎舒适。特殊情况下，可能需要伊丽莎白圈。在饲管放置期间或呕吐后可能发生扭结，可通过X射线检查确认。每次使用后用水彻底冲洗饲管，可降低饲管阻塞的风险。所选的食物应具有适当的稠度，以便通过饲管饲喂。此外，应避免或谨慎通过饲管给药，可能会导致饲管堵塞。通过使用温水施加压力和抽吸可将饲管阻塞物清除，其他方法包括注入碳酸饮料或胰酶和碳酸氢钠溶液。结论由于重症动物可能面临着更窘迫的问题，如受伤的严重程度，新陈代谢的改变以及经常禁食的需要，所以通常不被认为急需营养支持，但他们在住院期间发生营养不良的风险很高。正确发现这类动物并计划和执行营养计划是成功康复的关键因素，随着我们对各种疾病过程以及代谢途径相互作用的了解，营养支持技术的不断完善，我们认为营养可以对重症动物的康复产生可观的积极作用。参考文献《NutritionalSupportoftheCriticallyIllSmallAnimalPatient》
译者：聂静
兽医学硕士
执业兽医师
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