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近日，年浙江省眼科年会召开之际同期开展了“眼科内镜微创培训班”方面工作，作为我国该方面领*人物之一吴文灿教授在会后接受了《国际眼科时讯》的专访，吴教授在对我国眼科内镜技术进行解读时表示内窥镜在眼科的应用不仅体现了我国眼科微创理念的提升，结合导航等新兴微创技术的引入后内镜技术在眼科临床实际应用方面已经取得了切切实实的突破。“视微”一小步，眼科一大步--随着内窥镜下经鼻视神经管减压、眶壁骨折修复等眼科内镜相关术式的不断完善推广，以及年轻眼科医师在内镜技术上的传承和推广，必定会为我国眼科医疗技术的突破创新、医疗水平的不断进步奠定良好的基石！
新理念、新技术、新突破——眼科内窥镜应用进展
目前内窥镜在眼科的应用方面取得的进展主要体现在三大方面：眼科微创理念的提升、导航等新兴微创技术的引入、临床应用方面的突破——也就是说内窥镜在眼科的应用不仅体现了我国眼科微创理念的提升，结合导航等新兴微创技术的引入后内镜技术在眼科临床实际应用方面已经取得了切切实实的突破！
具体而言，第一大方面理念的提升中所指的理念主要是微创的理念——10年前提到“内窥镜”时微创还没有在眼科方面的应用，现阶段微创、微微创、超微创等主要理念或者说技术已经开始在眼科临床诊疗过程中得以实施，这种应用不仅仅体现在眼眶、视神经、泪道方面的微创，还包括白内障、玻璃体视网膜疾病甚至斜弱视方面的应用，这带给眼科整个学科在理念上的提升，也使眼科医师实现了提升医疗技术水平的目标。
内窥镜在眼科应用所取得的第二大方面的进展是当前最新微创技术的引进，即导航。导航最先应用于脑外科，之后应用于耳鼻喉科，现在将在眼科也得到了应用，也可以说眼科微创时代正打造以眼眶为中心的颅颌面外科体系。如果导航与内镜技术联合应用，这将完完全全是眼科新兴的技术领域。我们也已经开展很多这方面的手术，很多疾病的治疗在内窥镜联合导航技术的应用下不仅达到了微创，而且在精准医疗方面也有用武之地。
第三大方面是内窥镜在临床应用方面的突破，主要包括三大领域：视神经病变领域、眼眶疾病领域、泪道疾病领域。
第一个临床应用方面的突破是视神经病变领域：在临床诊疗工作中，对于视神经病变的诊断和鉴别诊断是眼科医师都非常了解的，但是提到治疗不得不说使眼科医师处于非常尴尬的境地，因为视神经病变的治疗效果不甚理想，目前虽然有一些视神经疾病通过药物保守治疗取得了一定的效果，但是这种较小的治疗效果无法令患者满意，而现在通过内窥镜技术行视神经管减压，这种微创的干预措施相比以往的开颅或开眶手术来说创伤较小，并且疗效会提高很多，所以这种情况下视神经疾病的治疗达到了另一个境界，必定将打造另一片天空！
临床应用方面第二个突破是眼眶疾病领域，以前很少有眼科医师涉及眼眶疾病，原因之一是因为眼眶解剖结构复杂并且涉及多学科的交叉与合作，因此对眼科医师的要求较高；二是由于设备、器械的缺乏，眼眶疾病的手术需要电钻、电锯等特殊器械，这些器械目前在眼科临床上是缺乏的；三是由于疾病的复杂以及设备的缺乏，这些局限性使得很多眼眶疾病的治疗存在“盲区”。在这个背景下眼科内窥镜技术为眼科眼眶手术治疗带来的微创是值得肯定的：一方面是眶壁骨折手术，眼科医师在做该类手术时一般是在头灯或显微镜下操作，有时很难掌握手术的进展，并且术中和术后可能存在很多相关并发症，而内窥镜时代眼科医师可以将眶壁骨折的治疗理念由功能复位转变至解剖复位——眶壁骨折的主要问题是在眶壁，在内窥镜下可以很清楚的观察眶壁，能够在内窥镜的直视下充分暴露骨质，随后进行解剖复位，这在眶壁骨折的治疗方面是“质”的突破；二是甲状腺相关眼病，在以往该疾病的治疗是非常令人畏惧的手术，但是通过内窥镜技术使得该疾病手术治疗取得了很大提升——内窥镜下手术创伤较小，外观上看不出来即可将突出的眼球回退，特别是对于合并视神经病变、压迫性病变的患者其效果会好很多；三是一部分眼眶肿瘤，对于肿瘤位置较深、体积较小、无法准确定位或临近鼻窦的肿瘤，内窥镜治疗可能会有不同的治疗理念，并且耳鼻喉科教授也曾经分享了内窥镜技术治疗鼻眶区肿瘤占位性病变的治疗经验，因此内窥镜手术通过鼻径路、上颌窦径路与眼眶径路联合能够使得以前无法治疗的疾病或者治疗效果不佳的疾病得到更好、更理想、更彻底的治疗；四就是其他类型的眼眶疾病，例如炎症性疾病眶蜂窝织炎、血肿、异物等都能够在内窥镜下得到相对理想的治疗，不像以前需要大范围开眶治疗，特别是现在在另一项技术——导航的支持下，这方面疾病的治疗效果会更佳。
第三个临床应用方面的突破是泪道疾病领域：经鼻径路内窥镜技术治疗泪道疾病这一理念已经得到广大临床眼科医师或医疗机构的采纳，不单单是在国内，在国外该方面的应用理念已经得到广大眼科同仁的肯定。
经鼻视神经减压术疗效分析
吴教授团队总结了10年内窥镜下经鼻视神经减压术治疗外伤性视神经病变的疗效。所谓10年的疗效，就是主要围绕内窥镜下经蝶窦径路视神经减压术治疗外伤性视神经病变，统计分析年到年这接近10年的时间内该手术应用的疗效：共计多例患者行该手术，排除儿童、无法接受规范化治疗、无法定期随访的患者，研究共搜集患者例。根据例患者术前与术后视力、视野、VEP等结果，并进行医学深层次的统计学分析，最终得出以下结论：
第一个结论是通过对例患者临床资料的分析，内窥镜下经蝶窦径路视神经减压术治疗外伤性视神经病变，患者术前与术后视力的比较差异存在统计学意义，治疗是有效的。
第二方面是观察了影响术后患者效果的影响因素，包括年龄、病变程度、恢复能力、手术方式等每个患者都是不同的，通过logistic回归分析、多元回归分析，该手术的治疗效果与年龄、受伤时间、术前视力、骨折形态与类型等因素密切相关。这些理念可能与之前对疾病的认识不一样，例如以往认为骨折的类型与治疗效果不相关，但是本研究发现其与骨折的形态与类型是有关的；还有以往认为患者治疗效果与术前的视力无关，其实无光感的患者术后视力较差，有光感的患者术后视力是很好的。
第三个方面，研究也对无光感的患者进行了统计分析，发现如果患者外伤后视力是突然丧失的，那么术后的视力会相对较差些，复明的几率约10％；如果患者的视力是在外伤后2~5天才出现无光感的，那么术后患者复明的几率是很高的，可达80％以上；还有一部分患者外伤后有光感，之后无光感，经过脱水、激素治疗后短期内行手术治疗，治疗效果也是确切的，比不用脱水、激素治疗的患者效果要好。
通过10年手术的临床应用并且将患者的临床资料进行统计分析，相信能够为该手术应用的临床疗效提供更多循证医学的证据。
内窥镜下经鼻视神经管减压手术的操作技巧
内窥镜下经鼻视神经管减压手术是一个高难度、高精度、高风险的手术。高难度主要是指眼科医师不仅需要熟练掌握神经眼科知识，而且要懂得鼻科的知识，因为手术是经鼻径路，还要敢于开蝶窦、筛窦；此外，还需要掌握影像学知识，要在内窥镜下熟悉视神经、前颅底、海绵窦等解剖部位的位置，不然术中无法准确定位。另外，眼科医师还需要具备脑外科的知识。这是一个多学科交叉的综合体系，这里所说的是“多学科交叉”，不是“多学科合作”，多学科交叉是要将多学科的知识和理念融合到眼科医师的个体上，需要医师自己通过学习和实践形成自己的理论体系，所以该手术的难度是比较大的，包括技术、理念、基础知识等多方面。
内窥镜下经鼻视神经管减压手术也是高精度的手术：视神经解剖结构和生理是非常脆弱的，即使对正常的视神经进行操作，也可能会导致无光感；如果是对受损伤的视神经进行操作，一旦操作不当就是“雪上加霜”；视神经的解剖结构复杂，术中切开的程度、如何剥离组织、如何避免医源性的损伤都是非常重要的，所以该手术是高精度的手术。
内窥镜下经鼻视神经管减压手术之所以说是高风险手术，是因为视神经位于颅底：其上方是前颅底，如果术中不小心损伤前颅底，就会造成脑脊液鼻漏；下方是海绵窦，一不小心就会造成较多出血；再向后一点就是颈内动脉，颈内动脉与视神经是相对平行、并立的反“八”字形结构，两者有一点相似，很多似是而非的情况下，如果误伤颈内动脉，或者操作视神经时不小心损伤颈内动脉，就会造成大出血，这时患者可能就会发生生命危险。
所以，内窥镜下经鼻视神经管减压手术是个高难度、高精度、高风险的手术，基于此其手术的操作技巧主要有几个方面：第一，要具备娴熟、高超的鼻外科、鼻窦外科的手术技巧，例如术中如果无法认识筛窦，手术操作就会存在问题；第二，要具备眼科显微外科的操作技巧，例如术中切开鞘膜、去除骨壁时，由于患者之间会存在个体差异，每位患者的操作范围和程度是不同的，所以必须要具备显微外科的操作技巧才能尽最大可能减少医源性损伤；第三，要具备处理并发症、合并症的能力，例如处理术中出血、脑脊液鼻漏等情况的能力。
内镜下眶壁骨折修复及眼眶阅片
内窥镜下眶壁骨折修复的手术操作需要注意的问题有几个方面。第一，要在眶骨膜下进行剥离，在内窥镜的直视下进行组织的松解、还纳，尽可能保持眶骨膜的完整性，例如有些以组织嵌塞为主的患者，其眶骨膜本身是破损的，如果在破损处进行操作时不注意，就会导致眶骨膜破损扩大、脂肪脱出，所以手术中应该利用手术操作技巧、精细的手术操作，绕过眶骨膜破损处，防止其继续扩大，尽量保持眶骨膜的完整性。第二，要暴露骨折整个区域的四个界限，包括前界、后界、下界和上界，前界、上界和下界有时候相对很容易暴露，但是后界也一定要暴露出来。内窥镜下可以很安全的暴露眶尖，但是在头灯下是很难的。第三，要采用人工骨完整修复骨质的缺陷，眶壁骨折术中用很薄的人工骨填充缺损即可。
眼眶HRCT/MRI阅片及进行脑海自身“三维重建”能力是一种素质，也是一种能力，甚至是一种天分，也可以把它比作现在的导航，只是这种导航是存在术者意识中的。例如眼肿瘤患者的CT虽然只是一个二维的图片，但术者就要依据这些信息基本判断出患者肿瘤的具体位置，以及肿瘤周围重要的组织、结构分布等——这好比术者脑海里的对肿瘤进行“三维重建”——只有这样才能很好的对手术方式、手术部位进行精确选择，这对该方面手术至关重要，也是需要慢慢培养的一个重要能力。
年轻医师的舞台
本次大会上还开展了“杰出中青年眼科内镜微创专家手术视频赏析与评审”方面的工作，这是基于年轻眼科医师在内窥镜存在着临床实践经验不足的问题，而手术视频就可以很直观的将手术过程展现出来，因此这对于年轻医师内镜技术的学习和提高不失为一个很好的方式。另外，眼科内窥镜技术是一个刚刚起步的手术方式，年轻医师可能对于自己手术操作的优劣得当并不是很清楚，并且对于手术过程中的问题并不能很及时的解决，因此容易在提高自己的手术水平过程中遇到“瓶颈”。但是如果眼科专家对其内镜手术的视频进行点评，对其手术操作中存在的问题进行讲解，这不仅缩短了年轻医师内镜技术的培养周期，更对年轻医师内镜水平的完善和提高意义巨大。
因此，本次评审工作本着为年轻医师提供一个公平公正公开的客观平台，共计接收了二十余名年轻医师的眼科内镜手术视频，并且在评审过程中隐去了参赛视频的手术操作者名字和单位，让眼科评审专家盲审和点评出优秀参赛手术视频并给予一定的奖励，并且这项竞赛以后还会继续举办下去，以期激发年轻医师不断的钻研和进取的精神，为眼科内镜技术的不断推广和传承，为我国眼科事业的不断进步奠定良好的基础。
往期精彩
☆吴文灿教授：内镜微创展现强功交叉学科指引未来
☆[CHOPRS视点]内窥镜下经泪阜眶内侧壁骨折整复术
☆经鼻腔内窥镜治疗眶尖海绵状血管瘤
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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