国际妇科内镜学会ISGE阴式子宫切除 [复制链接]

剥离子宫上部支持结构

余下的与子宫连接的双侧阔韧带部分（包括圆韧带和卵巢韧带，输卵管近端部分和血管）被夹闭，切断，结扎。Maingot钳应尽可能靠近子宫底部。然后使用弯曲组织剪（如果愿意可选Mayo剪或手术刀）分离子宫（图4A-C）。蒂部分开扎紧，不应扎在一起。因此，我们是不同意Stark和Bina所推荐的将这些蒂扎在一起的。因为我们发现将这些蒂部扎在一起会将卵巢拉入道格拉斯陷凹，从而导致术后严重的深部性交困难。

附件随子宫同时切除还是在子宫切除后切除，要在接近蒂部最上方时做出决定。我们更倾向于先切除子宫，然后处理附件。必须在术前决定是否摘除附件，尤其是卵巢，并在征求意见获得同意后进行。

VH完成后，在骨盆中轻轻放置一湿润填充物，以防止肠道粘连。当骨盆-漏斗韧带能够牵拉时，可以用Babcock钳夹住卵巢进行牵拉。然后将Maingot钳穿过骨盆-漏斗韧带，切除卵巢和输卵管。可以在这些蒂部进行缝扎或贯通缝扎以确保安全。如果不能这样，则将切断的输卵管和子宫韧带整体拉入术野内，直到能看到圆韧带。然后将圆韧带夹紧、切断并结扎。这样可以使术野内输卵管-卵巢蒂进一步下降，可以夹住卵巢的顶端，然后结扎。Sheth推荐将圆韧带和输卵管分别扎紧，然后将输卵管和子宫卵巢韧带分离到同侧。圆韧带分到对侧后可见输卵管和卵巢，用弯钳夹住骨盆漏斗韧带和输卵管系膜。一种由作者特别设计的夹具，其弯曲部长2cm，起始于盆底肌束顶端1cm处，能有效地容纳骨盆漏斗韧带。

关闭腹膜

有人建议关闭腹膜，可预防输卵管脱垂，而输卵管脱垂是导致术后剧烈疼痛的可能原因之一；还可防止VH术后肠内容物脱出和后肠腔形成。不主张常规腹膜重建。腹膜开放是由皇家妇产科学院（RCOG）在年7月的第15号指南中推荐，其证据为B级。保持腹膜开放的优势在于通过引流血液，能预防穹窿血肿的发生。如果需要预防或修复肠腔，就应该在此阶段进行。

闭合阴道穹窿

用针法逐个方向缝合，保持每侧USL/CL复合体。并将蒂横向折到阴道黏膜可为阴道穹窿提供额外支持，防止阴道脱垂。当角被固定后，通过连续锁边缝合的方式闭合穹窿，两侧水平方向上使用相同的方式，使缝线在中间会合（图4E）。垂直还是水平方式关闭阴道残端没有足够的证据提供。闭合方式在手术时间、输血或残端蜂窝织炎等方面没有任何差异。因此，手术医生可以在VH后选择垂直或水平缝合方式闭合阴道残端（推荐等级IC）。

没有足够的证据支持阴式子宫切除术后常规阴道填塞。三项随机对照试验表明，阴道填塞对术后疼痛、满意度、出血或感染没有明显净获益。此外，阴道填塞对术后6周出现残端血肿没有影响。推荐术后不进行常规填塞为IB级，表明对大多数患者来说术后阴道填塞的风险普遍大于益处。在选择阴道填塞的情况下（图4F），必须插入留置导尿管以便引流尿液，避免术后尿潴留。24小时后同时取出阴道填塞和尿管是可取的。我们推荐尽早拔除导尿管，以避免发热，促进更快的活动，并缩短住院时间。但没有足够的证据支持长期导尿。

图4阴式子宫切除7-10步。A-C.剥离子宫上部支持结构，D.闭合腹膜，E.闭合阴道穹窿，F.置入阴道塞

讨论

过去30-40年的妇科文献表明施行阴式子宫切除术的比率很低，虽然在这方面没有明显的禁忌症。缺乏手术经验和住培期间VH培训不足（部分原因是缺乏标准化的手术技术），是合格的妇科医生中VH率低的主要原因。此外，可能受行业发展趋势和对手术技术日益增长的迷恋，驱使对于LH而不是VH的偏好已经出现。因此，一代没有VH基本技术的妇科医生已经形成。许多可能可以经过简单的VH操作的患者因此被迫接受了TAH或LH，从而否认了VH对患者的获益（即成本效益、恢复快速等）。从文献综述中可以明显看出，如果焦点从LH转移到VH对VH有利，这个比例可以改变。

通过采取基于子宫大小和正式决策策略的指南，Brown、Kovac、Querleu和Sheth已经逆转了这一比例，分别为79%、90%、77%和84%的非脱垂子宫行阴式子宫切除术。一旦成为一名合格的妇科医生，手术医生应该去那些可以自由进行VH的机构做手术。美国妇科腔镜协会（AAGL）意识到住培期间培训不足和熟练度的缺乏，推荐没有经过必要的培训和技能不熟的手术医生为安全施行VH应争取同事的帮助，或把需要子宫切除术的病人推荐给这样的同事进行手术及护理。

为避免子宫切除术术式在手术决策中的主观性，需要进行临床判断，尤其是对子宫良性疾病子宫切除术路径的决策。医生必须评估每个病人的具体需求和期望，以便对每个病例作出最佳的决策。国际妇科内镜学会（ISGE）发表了关于选择VH患者的循证推荐，以确保最合适的子宫切除术方式被选用。这此，ISGE介绍了一套指南，旨在为VH提供一种安全、标准化的手术方式，可以在组织良好的单位轻松教学。有了明确的指南，我们希望看到VH熟练度的提高以及VH相对于其他更加有创性子宫切除术在选择上的偏好增加。

结论

未脱垂的子宫，应优先选择经阴道行子宫切除术。为了确保这一点得到认可和实施，选择VH患者的循证指南、程序和标准化的手术技术至关重要。尽管需要进一步研究，ISGE根据公布的数据和专家意见为VH的每个步骤提供建议，这些步骤应以相同的方式和顺序执行，旨在培养更多精通阴道手术的住院医师。