早期胃癌的癌前病变内镜诊断技术(下)仲敏上海交通大医院殷泙上海中医药大学附医院早期胃癌的癌前病变内镜诊断技术(下)病变与酸分泌区域1、H.pylori感染与酸分泌区域H.pylori感染的胃溃疡，除菌前后8周刚果红染色比较，除菌后酸分泌区域明显扩大。炎症性细胞因子产生IL-1β，具有强烈的抑制酸分泌作用，除菌前后比较IL-1β含量，除菌后IL-1β含量明显降低。IL-1β遗传因子的基因型与胃癌、低酸症和CAG有关。2、胃癌与酸分泌区域未分化型癌多见胃底腺区域，观察酸分泌区域内非变色带；分化型癌多见非酸分泌区域，背景黏膜伴肠化生，局部先喷洒美蓝，被染的蓝色肠化生黏膜内观察非染色带，再刚果红染色，观察癌表面的白褪色现象。3、胃溃疡与酸分泌区域90%以上溃疡存在非酸分泌区域内，7%溃疡存在酸分泌区域内。酸分泌区域内溃疡性病变应高度疑诊为恶性。约1/4在酸分泌界线2cm内，约50%在酸分泌界线2.1-5cm内，胃底腺区域远端是消化性溃疡的好发部位，也是黏膜防御功能薄弱的区域。分析攻击因子与酸分泌区域之间关系，有助于选择酸分泌抑制剂、制定治疗方案和预后推测。①胃体部酸分泌面积广，酸分泌区域内溃疡，治疗后较少再发；②胃体部酸分泌面积广，非酸分泌区域内(胃角、胃窦部)溃疡，必要时应用强烈抑制酸分泌疗法，多见难治性溃疡；③胃体部酸分泌面积狭小，非酸分泌区域内溃疡，治疗后易再发。4、胃息肉与酸分泌区域根据息肉表面有无酸分泌，分类为①胃体炎症，息肉存在胃体酸分泌区域内，表面有酸分泌的多发性半球状息肉，组织病理学：伴囊胞扩张增生性、错构瘤性胃底腺息肉；②胃体炎症但仍保持酸分泌区域，息肉存在胃窦非酸分泌区域内，表面无酸分泌的增生性息肉、伴糜烂的幽门腺增生性息肉和糜烂性息肉；③胃体炎症广泛，息肉存在胃窦或胃体，表面无酸分泌的增生性息肉、痘疹性胃炎和腺瘤性息肉。痘疹性胃炎呈半球状隆起或顶端凹陷，糜烂和腺窝上皮增生，多发性并位于胃体近腺界线附近。胃腺瘤呈圆形、椭圆形或结节状扁平隆起，刚果红-美蓝法染观察腺瘤表面褪色。CAG与ME1、腺开口腺开口分类为I型(点状或短小棒状)，无CAG和肠化生腺开口；II型(条纹状或树枝状)，轻度或中度CAG、部分伴轻度肠化生腺开口；III型(斑块状)，中度或重度CAG、伴中度或重度肠化生腺开口；IV型(绒毛状或网状)，重度CAG，伴重度肠化生腺开口。被H.pylori感染的CAG黏膜为AB型、B型，萎缩伴肠化生黏膜为BC型、C型，萎缩伴再生黏膜为D型。2、排列规则集合细静脉(RAC)形态被H.pylori感染黏膜ME下观察微细血管改变，分类为O型(不清楚型)：集合细静脉的腺管周围呈网状微血管；I型(不规则型)：集合细静脉不规则。I型萎缩明显强于O型，H.pylori感染和炎细胞浸润，集合细静脉透见低下；随萎缩进一步发展，炎细胞浸润减少和微血管结构改变，透见不规则细静脉。胃体黏膜RAC形态分I型(规则型)，直径规则，二级或三级规则分支存在，RAC之间的间隙规则，提示非H.pylori感染的正常胃体黏膜；II型(不规则型)，RAC直径异常，二级或三级血管分支消失，RAC之间的间隙不规则，与周围血管融合，蜂窝状微血管网结构消失，伴H.pylori感染；III型(模糊型)，RAC结构模糊，提示H.pylori相关性胃炎。非H.pylori感染正常胃黏膜(Z-0型)：胃体部①普通内镜观察黏膜呈规则的微细发红点，微细发红点是RAC；②ME观察RAC，周围网状结构形成真性微血管，中央针孔状为腺开口，胃体微细点状发红，排列规则，微细点状发红为集合细静脉。胃窦部①普通内镜观察光滑黏膜呈连续性RAC；②ME观察管状梭纹和点状微血管，接近胃体部呈胃底腺的腺开口。H.pylori感染胃炎(Z-1、Z-2、Z-3型)：Z-1型①ME观察不规则微血管呈网状结构和圆形小白浊腺开口；②组织病理显示炎细胞浸润，保持正常腺开口。Z-2型①ME观察RAC的真性微血管，白浊变大腺开口和胃小沟；②组织病理显示炎细胞浸润，腺开口破坏和变大。Z-3型①ME观察腺开口明显白浊和变大，白浊的腺开口周围发红；②组织病理显示炎细胞浸润并出现萎缩，变性的腺窝上皮形成，腺开口明显破坏，腺开口周围发红。随Z-0、Z-1、Z-2和Z-3型的进展，相应黏膜结构破坏程度逐渐明显。炎症、活动、萎缩程度与Z-0型至Z-3型进展保持高度一致性。Z-0型Z-1型Z-2型Z-3型CAG与NBI-MENBI-ME具有增强病变表面微血管对比效果，弥补传统染色内镜的不足，减少检查时间，降低患者痛苦程度[19]。区分肿瘤性和非肿瘤性病变(敏感性%，特异性为75%)明显优于WLE(敏感性83%，特异性44%)。CAG微血管结构变化与黏膜萎缩程度有关，黏膜萎缩时，腺开口细长连续性，胃小沟呈管状改变；萎缩黏膜被炎细胞浸润和肠化生时，胃小窝胀满感，胃小沟变深呈绒毛状改变。NBI-ME研究显示，66.1%规则网状微血管为分化型早期凹陷性胃癌；85.7%不规则扭曲或螺旋状微血管为未分化型早期凹陷性胃癌，未分化型癌的微血管密度明显低于分化型癌。CAG微血管形态与分化型、未分化型癌不同，表现变细、延长和不规则等改变。NBI-ME观察胃黏膜表面呈蓝光嵴(LBC)可视为肠化生特征。分析LBC与组织学之间的相关性，34例CAG中，分别在44个LBC区域和非LBC区域取活组织与观察研究。结果显示：LBC对肠上皮的敏感性89%(95%CI，83-96%)，特异性93%(95%CI，88-97%)，阳性预测值91%(95%CI,，85-96%)，阴性预测值92%(95%CI，87-97%)，准确率91%(95%CI，88-95%)。NBI-ME诊断肠化生嵴样或绒毛状结构敏感性80%，特异性%，阳性预测值%。胃小沟呈管状改变胃小沟呈绒毛状改变CAG与AFI正常胃底腺黏膜荧光弱于幽门腺黏膜，多见紫色。胃体和胃窦黏膜腺萎缩时，WLE表现为胃黏膜皱襞减少，黏膜色泽变化，见血管纹理，黏膜变簿使荧光增强；AFI表现为绿色区为萎缩和肠化，紫区为正常黏膜。胃体WLE检查胃体AFI检查萎缩黏膜内早期胃癌病变，绿色背景内存在紫色或洋红色区域，基底膜下弥漫性早期胃癌病变，紫色背景内存在绿色区域。在22例早期胃癌病变患者中，白光、AFI和色素内镜诊断的准确率分别为36%(95%CI，16-56%)、68%(95%CI，49-88%)和91%(95%CI，79-%)。AFI可以检测出白光漏诊的病变，对33名胃上皮性肿瘤进行AFI与白光内镜对照研究，AFI与白光内镜的敏感性分别为64%、74%，特异性40%、83%，两者联合诊断敏感性提高为69%，特异性为64%，另13%病变被AFI确诊，而被白光内镜漏诊。由于AFI的成像原理对肿瘤性病变诊断的特异性较差，在萎缩黏膜绿色区域内存在品红色的非肿瘤性病变，结果易导致假阳性。同样假阴性也能降低AFI诊断率，如萎缩黏膜绿色区内类浅绿色的扁平肿瘤病变易被遗漏。AFI存在问题：1、AFI图象相比传统WLE粗糙，是由于相对弱的自体荧光本身和AFI系统的低信噪比所造成的。2、由于AFI的成像原理对肿瘤性病变诊断的特异性较差，在萎缩黏膜内的非肿瘤性隆起病变可被显示绿色区域内存在品红色区域，结果导致假阳性。假阴性也降低AFI诊断效率，如萎缩黏膜区域内的扁平肿瘤病变，可被显示为类浅绿色改变而被遗漏。3、如果以上不足得以改进，AFI对于色彩细微差别的区分能力将增强，诊断胃黏膜萎缩或浅表瘤变等敏感性将会增加，对于非肿瘤性病灶诊断的高假阳性率等问题也将迎刃而解。（完）参考文献(略)学术交流上海市中西医结合学会内镜专委会传播新知开创格局
