脓*症和严重感染的抗菌疗程
河北衡医院重症医学科
张建*译，王金荣校
重症行者翻译组
随着早期识别和标准化管理水平的提高，包括强调早期合理应用抗生素，脓*症死亡率有所改善。但令人惊讶是，关于脓*症抗生素疗程的指南存在局限性。减少抗生素暴露与新发耐药、难辨梭状芽孢杆菌相关疾病、抗生素*性和降低医疗费用有关。因此，在脓*症中充分权衡安全与短疗程的数据非常有益。本叙述性综述用于指导脓*症的抗生素疗程。证据明显受到非劣效试验设计和许多试验中排除危重病人的限制。脓*症抗菌短疗程的潜在挑战包括病源控制不充分、多重耐药菌，以及抗菌素不足易致药代动力学改变。需要专门针对脓*症倾向患者进行额外研究，帮助指导在保持临床疗效的同时，安全减少抗菌药物暴露。
过去30年，脓*症死亡率显著下降，主要是由于早期识别和标准化管理方法的改进。虽然脓*症的一些管理策略，如液体复苏、连续实验室监测和皮质类固醇的细微差别仍在争论中，但及时开始合适的抗生素治疗仍是脓*症治疗成功的一个毋庸置疑的标志。无数研究强调，脓*症经验性选择适当的(体外活性的)抗生素和早期应用抗生素的价值，特别是脓*症休克，甚至把早期使用抗生素纳入国家质量指标，医院*绩。然而，指南关于脓*症最佳疗程的意见非常有限。目前的“拯救脓*症运动”(SSC)指南提出了一个一般性建议，即7-10d的抗生素覆盖,可能足以治疗与脓*症和脓*性休克相关的多数严重感染，尽管在某些情况下(如未引流的感染病灶、金*色葡萄球菌菌血症和中性粒细胞减少症)这一疗程可能会延长，其他情况下(如肾盂肾炎和自发性细菌性腹膜炎)可能会缩短。认为该建议是弱推荐，证据质量不高，特别是来自治疗试验(主要是肺炎，腹腔内感染和尿路感染)的数据，这些试验对脓*症和感染性休克患者的代表性有限。原则上，脓*症最佳抗生素疗程应该是将临床疗效最大化的同时，将抗生素相关风险降至最低，如*性、艰难梭状芽胞杆菌相关疾病、耐药性的出现以及医疗成本。源于宿主和病原体的许多特定因素影响脓*症抗生素疗程，从健康人群中推断可能过于简单化。值得注意的是，很少有研究调查危重人群抗生素治疗的最佳疗程。事实上，即使是过去20年中，具有脓*症治疗里程碑意义的脓*症试验，也没有报告任何特定的抗生素方案、持续时间或培养阳性脓*症人群中微生物治愈的证据。因此，脓*症和严重感染的常规抗生素治疗期限，仍然存在千差万别也就不足为奇了。最近对脓*症众包型应用程序的卫生保健专业用户调查显示，静脉抗生素平均疗程10d占17%，7-10d占40%，5-7d占27%，3-5d占13%。
脓*症死亡风险很大，误差范围很小。直到最近，床旁研究人员对较长疗程的治疗一直相对自信，可能是因为它可能为病情较重的患者提供错误的安全感。然而，最近几年发生了典范式变化，抗生素管理的重要性和必要性，在不同的提供者和学科中都得到了良好认识。在一项对名严重脓*症或脓*性休克患者的回顾性队列研究中，Teshome等人报告称，抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类暴露每增加一天，重新产生耐药性的风险就会增加4%，这突出了努力确定和实施最小必要疗程的重要性，即使是脓*症。此外，来自Rhee等人的最新数据表明，在使用足够经验性抗生素治疗经培养证实的脓*症时，使用超广谱抗生素治疗与死亡几率增加20%相关，抗铜绿假单胞菌β-内酰胺和碳青霉烯类中位治疗时间均为4(2-6)d。鉴于目前的证据尚不足以进行系统性综述，以寻求脓*症抗生素治疗的最佳疗程，我们改为对现有文献进行叙述性综述，着重
