症状不典型结核性关节炎被误诊为类风湿关 [复制链接]

病例介绍

患者女，35岁，因腕关节疼痛1年入院。无皮疹、晨僵、慢性咳嗽等表现。该患者在风湿科被诊断为右手腕风湿性关节炎，给予甲基强的松龙4mg，口服，每日2次；甲氨蝶呤mg，每周一次。治疗1个月后，右手腕疼痛肿胀加重，为求治疗来院就诊。

经检查，右手腕肿胀，有红肿、发热等炎症征象（图1）。触诊发现右手腕轻度压痛，手腕的活动范围受限，腕屈0-45°、腕伸10°、尺桡偏10°。右手握拳肌力下降，手指的活动范围因疼痛而受到限制。

图1临床表现

进行滑液分析和血液检查。全血试验显示血沉（ESR）72mm/h（正常0-20mm/h），类风湿因子（RF）阴性（正常小于40U/ml），C反应蛋白（CRP）10.4mg/l（正常小于3mg/l），抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阴性，白细胞增多。细胞计数、PMN细胞计数和单核细胞计数均较高，分别为（正常值-）、（正常值-）和cells/uL（正常值-）。滑液分析显示，滑液呈淡红色，透明。白细胞计数为6-8/视野（正常小于5），符合脓*性关节炎。

右手腕能量多普勒超声显示严重充血，X线表现为弥漫性骨质疏松、桡腕关节面不规则、桡腕关节脱位（图2）。MRI发现桡腕关节破坏，桡腕短伸肌和趾伸肌腱腱鞘炎改变，伴有轻度皮下软组织肿胀，提示蜂窝织炎，关节内有液体（图3）。

图2腕部X线检查

图3腕部MRI检查

根据新的美国风湿病学会（ACR）/欧洲风湿病联盟（EULAR）年类风湿关节炎标准，患者评分为5分，关节、症状持续时间、急性期反应物评分分别为3分、1分、1分。患者不符合ACR/EULAR标准（≥6分）。给予患者口服甲氨蝶呤17.5mg/周，口服甲基强的松龙4mg治疗。一个月后，症状没有好转。关节疼痛持续，血沉仍较高。患者自行服用塞来昔布90mg止痛。滑膜活检显示干酪样肉芽肿，提示为结核。此外，还发现滑膜中含有大量与感染性关节炎相符的细胞。滑液呈红色、透明。滑液抗酸染色为阴性，但培养物中有结核分枝杆菌生长。

病人在就诊前被误诊为腕关节风湿性关节炎，并给予免疫抑制剂甲基强的松龙和甲氨蝶呤。本次入院进一步检查，确诊为右手腕结核性炎性关节炎。患者开始接受2个月的异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺强化治疗，然后转入10个月的维持治疗（异烟肼和利福平）。随后，患者接受清创和滑膜切除术治疗（图4）。

图4清创和滑膜切除术

术后X线检查如图5所示。

图5术后X线检查

病例启示

结核性关节炎是由原发病灶（如肺、胸膜等）中的结核杆菌通过血循环、淋巴液直接蔓延至骨、关节而引起的关节炎。手和腕关节结核非常罕见。

结核性关节炎的治疗主要包括3个方面：1、药物治疗：抗结核治疗。2、手术治疗：早期在有效抗结核治疗控制下，及时而彻底清除病灶坏死物，可缩短疗程，防止畸形。还可采用寒性脓肿穿刺和单纯滑膜切除术。3、加强营养：急性期关节制动，症状缓解后适当活动，尽量保持关节功能。

本病例患者诊断为结核性腕关节炎，由于症状不典型，早期被误诊为类风湿性关节炎。早期准确的诊断有利于改善预后，对患者有积极意义。

医博士编译自：LatiefWAsrilE.Tuberculosisofthewristmimickingrheumatoidarthritis-Ararecase.InternationalJournalofSurgeryCaseReports.;63:13-18.doi:10./j.ijscr..08..

作者：汐雨

来源：医博士网

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