关于糖尿病足溃疡,您需要了解的几点临床经 [复制链接]

来源医脉通内分泌科个体化教育

大约10％的糖尿病患者会出现足溃疡，只要溃疡持续存在，细菌感染侵入和繁殖而加重，严重者导致截肢。本文讲述了关于糖尿病足溃疡诊治过程中的一些经验，希望对各位临床医生有所帮助。

糖尿病足溃疡是严重的健康问题。美国的统计数据表明：6％～10％的糖尿病患者因为足病而住院，而且这部分患者的住院日占了全部患者住院日的1/4。大约10％的糖尿病患者会出现足溃疡，只要溃疡持续存在，细菌感染侵入和繁殖而加重，严重者导致截肢。糖尿病足溃疡的治疗费用相当昂贵，包括药物、清创和敷料，住院、截肢和康复、安装假肢等。

糖尿病足病由神经病变和周围动脉粥样硬化所致，长期血糖异常导致神经损害。大概10％的糖尿病患者在诊断时就合并神经病变，而10年以上病史的糖尿病患者神经病变占50％以上。

跖骨为什么是足溃疡多发部位？　当存在运动神经病变时，足的运动和位置觉异常，神经信号不能传导到控制骨和关节位置的小肌肉上。因为足的形态变化，韧带不能以直线的状态拉紧关节，畸形会加重。这就是夏科关节。爪形趾是因为屈肌被拉紧，足趾不能完全接触地面或者负重。当向前迈步时，跖骨头变成主要的着力点，因此这个地方是溃疡多发的位置。第1和第5跖骨皮下也是溃疡多发区域。当畸形加重，患者发生足中部塌陷和失去足弓，形成了足中央的摇摆样畸形。

足部皮肤干裂的位置易发溃疡　自主神经病变导致血管收缩和舒张异常、皮肤干燥和汗腺分泌异常。皮肤容易出现龟裂，易导致细菌感染。因此足部皮肤干裂的位置常为溃疡的位置。另外，因为鞋子不合适导致的溃疡常在足趾尖和两侧，患者常合并足趾的关节炎和关节活动受限，足背和足趾尖的溃疡常由于爪形趾，穿宽大的鞋子可以预防。足跟溃疡常见于年老体衰的患者，特别是合并胫后动脉病变者。

许多糖尿病患者发生下肢血管病变，因此内分泌科医生要检查患者的下肢血管搏动情况。如果患者下肢血管搏动不能扪及，他们应该接受非侵入性血管疾病的评估。对于糖尿病足溃疡患者在进行清创前检查足部血管搏动很重要。

应用听诊器和多普勒听诊器进行下肢血压测定，计算踝肱动脉压指数（ABI）。ABI正常范围是0.9～1.1。间歇性跛行患者ABI常低于0.7。静息痛的患者ABI大约0.4。当出现组织坏死时，ABI为0.1～0.3。糖尿病患者常有假性ABI增高。这是因为动脉合并严重的钙化。这时单纯应用ABI指标可能会影响严重血管病变的诊断，必须采用其他的评价血流的方法。对于糖尿病患者，足趾血压能够比较好地反映疾病的严重程度。但是有些地方没有那么细的袖带测定足趾血压。动脉波形和脉搏波检查是有意义的。ABI正常而血管波形异常反映了血管硬化和严重阻塞。在下肢血管钙化病变时，多普勒血管超声检查判断血管阻塞是十分准确的。有些中心基本靠超声检查来确定下肢血管病变。

X光片可以确定骨髓炎，但是在骨髓炎发生3周以内，X光片可能不明显。因此，“正常的”X光片可以确定是无骨髓炎或者骨髓炎发生在3周内。很难确定X光片变化是由于以前的清创还是骨髓炎的变化。骨扫描可以反映炎症或者是血流增加，对骨髓炎的诊断不特异，因此在确定骨的感染上价值有限。放射免疫标记的白细胞扫描可以用来确定骨受累，但是比较昂贵，并有许多假阳性和假阴性结果。磁共振扫描在骨髓炎诊断中不准确，而且比较贵。一个不昂贵的筛查方法是用棉签探测，如果可以探到骨质，大概85%的患者是骨髓炎。清创确定骨髓炎是否存在也是有意义的。

感染在糖尿病足溃疡患者身上经常存在。如果感染存在，应该存在以下五个征象，即足部发热、肿胀、红、触痛和疼痛。但是在一些患者中以上表现不一定存在，例如口服皮质激素或免疫抑制剂的患者。即使没有正常的局部感觉，许多患者仍然感觉局部疼痛。

清创对于发现感染是有帮助的，当坏死组织被清除，可以发现*色的分泌物。这时必须进行细菌培养，但是要注意对于干燥伤口和溃疡表面拭子涂抹的常规培养来决定是否为蜂窝组织炎是不准确的。干燥溃疡伤口培养出的细菌通常是皮肤细菌，而不是引起组织内感染的细菌。脓液的培养和清创的深部组织培养对决定感染细菌是有帮助的。

促进溃疡愈合除了清创和保持创面湿润之外，还要减轻溃疡局部压力，尤其是对于溃疡多发的前足掌部位。全减压的技术包括应用拐杖、轮椅等。需要走路的患者应用特殊的鞋子，例如半鞋，可以保证患者溃疡局部不受压并且能够稳定。患者可以穿矫形鞋、糖尿病鞋，或者加上放置在膝盖上的能够负重的带子。此外，血糖控制情况和患者的营养状况也很重要，比如缺乏维生素A和B族维生素、维生素C等不利于伤口愈合。

此外，糖尿病足的治疗需要多个科室的协同作战，比如血管外科、骨科、超声科等共同应对，医院缺乏相应的技术和治疗团队，应要求患者及时转诊，以免延误感染控制，耽误病情。

本文内容节选改编自：《糖尿病足下肢动脉疾病与肢体保全》[美]AntonN.Sidawy主编，许樟荣、顾洪斌主译.

来源内分泌医院内分泌代谢科

日常生活中，糖尿病常继发足溃疡等下肢并发症，具有发病复杂、治疗费用昂贵的特点，目前其发病率和死亡率均呈上升趋势。由于大多数情况下，患者很难意识到自己正处于高危状态，存在相当大的几率出现下肢并发症。另外，保护性感觉丧失（LOPS）也会使患者无法意识到下肢损伤，从而造成反复性组织损伤和其他足部并发症。强有力的证据表明，常规的足部护理和预防保健可降低糖尿病患者的截肢率。然而，实际情况中，常规的足部检查和快速的风险分级往往很难纳入到繁忙的初级保健规程中。数据表明，在初级保健中充分评估糖尿病足的时间仅占12%到20%。

为制定统一的足部检查流程，美国糖尿病协会（ADA）创建了一套全面的足部检查和风险评估标准。另外，在下肢病变方面，专家设定了详细调查标准，但这一标准并不适合初级卫生保健在内的常见医疗环境。一方面是因为典型的15分钟初级卫生保健随访中很难完成全面的足部检查。另一方面，还因为有些检查参数需要使用神经和血管评估设备，而并非所有卫生保健机构都具备对于这种设备的培训。

因此，JohnD.Miller等人设立了一套大多数卫生保健从业人员都能够掌握的检查方法，相比于综合检查，大大减少了时间，并消除了日常检查中常见的障碍。此方法由3部分组成：采集病史、体格检查、提供患者教育。最重要的是它只需3分钟。原文发表于：TheJournalofFamilyPractice

NOVEMBER

Vol63,No11。

当患者足部出现问题，却无法区分良性和恶性症状。了解其完整的病史，可帮助医生识别导致患者下肢并发症风险增加的因素。另外，回顾患者的病例还可以指导体格检查。若糖尿病和血糖控制欠佳会增加患者出现保护性感觉丧失、慢性顽固溃疡、伤口感染的风险，因而需询问以下问题，如表1所示。此外，患有糖尿病和有过下肢截肢史的患者复发溃疡的风险较高。吸烟和尼古丁的使用也是常见的致病因素，会引发外周动脉疾病（PAD）。

应对确诊或疑似糖尿病患者进行仔细的足部检查，因为多达50%的患者会因神经病变而出现明显的感觉缺失，但无其他症状或早期感染（如图1）、皮肤破裂、溃疡形成（如图2）的迹象。而皮肤温度变化、血管灌注不足都可能促进并发症的发生。表2列出了快速体格检查的基本项目：皮肤、神经、肌肉骨骼和血管检查。

可作为早期干预的晴雨表。全面检查应包括：检测色斑、老茧、伤口、裂缝、浸渍，指甲营养不良，以及甲沟炎。皮肤变色或毛发生长减少可能是血管供血不足的首要迹象，而老茧和肥厚性皮肤往往是溃疡的前兆。脚趾检查应该包括检查有无真菌感染、向内生长或细长的指甲，仔细检查脚趾间的区域，以免忽略更深层次的病变。

无保护性知觉，增加了神经病变患者无法识别伤害的风险，使患者无法及时将病症反馈给医护人员，致使皮肤溃疡在不知不觉中发生恶化，进而需要更多的医疗干预或者是采取截肢手术。

其中神经性保护性感觉丧失（LOPS）很容易检测，振动感知阈值（VPT）减少是最早的神经性LOPS指标之一，也是长期下肢并发症最好的预示。由于其设备价格昂贵、操作费时，医护人员常用韦恩斯坦单丝测试或Hz音叉代替。伊普斯维奇触摸测试（IpTT）是另一种神经系统测试方法，只需要医生的食指。测试时，病人闭上眼睛，医生用手指轻轻触摸病人的第一，第三，第五脚趾1到2秒，若能感受到医生的触摸就回答“是”。相较于之前的检测方法，该方法具有灵敏、准确的特点。

神经肌肉障碍，如背屈和跖屈强度减少，可表明其存在复杂的神经损害。肌肉骨骼畸形，如锤状趾、爪形趾或拇囊炎可引起明显的疼痛和/或步态障碍，并提高了患溃疡的风险。同时，还需检测患者是否有夏科氏(Charcot)关节病。

外周动脉疾病（PAD）在糖尿病患者中尤为常见，其导致高达一半的足部受损发展成溃疡。对双侧股骨、腘、胫后或足背进行脉冲评估，脉搏减弱或消失是血管损害的关键指标。

目前，当务之急是在治疗过程中减少并发症的发生，最终减少截肢率。患者教育能提高患者的自我护理水平，即使只是最基本的护理。

缺乏糖尿病自我护理的认识是糖尿病足康复的常见障碍。至少90%的足溃疡是由于缺乏糖尿病教育。各级医护人员应让患者了解足部检查的重要性，并且需要反复教育。

完成以上3分钟的足部检查后，还需制定一个治疗和随访计划，需要时可咨询专家。

照顾下肢并发症的糖尿病患者，既耗时，又费钱。希望通过以上简单的检查，可以帮助你快速识别这些并发症，并提示你及时就医。

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