本案例刊载于“人民法院案例选”总第89辑（.3）
年7月9日，最高人民法院司法案例研究院发布《医疗损害责任纠纷裁判规则14条》，本案例再次入选。
01
年2月15日，马某玲医院就诊，自诉“腹痛一周余，医院输液治疗有好转”，“伴呕吐，停止排便排气”。医院给予马某玲B超及腹部平片检查，腹部平片示“多个液气平”。医院初步诊断为“肠梗阻”，并建议马医院治疗。
马某玲于医院就诊，医院门诊以“低位肠梗阻”将马某玲收住入院。年2月15日行“剖腹探查、肠粘连松解、阑尾切除术”，术中将切除的阑尾组织切片送检。2月19日，该院的病理报告提示为“蜂窝织性阑尾炎”。年2月23日，马某玲出院，出院诊断：局限性腹膜炎、急性阑尾炎、肠梗阻。
年3月3日，马某玲再次因腹痛入住医院，入院诊断为腹痛待查、肠梗阻。医院予胃肠减压，抗炎对症支持治疗。同月13日，马某玲及其家属要求出院。出院诊断为粘连性肠梗阻、其他原因待查。住院期间，医院曾对其做血液肿瘤指标测定，其中3月5日的检验报告单显示：马某玲的血液CA为.1U／ml（正常值为0.0U／ml～31.3U／ml）。该院年3月13日的住院病情记录中，有告知家属“有进一步治疗的需要”、“肿瘤性疾病的可能”等内容。
年3月17日～年3月23日，马某玲在医院住院治疗，入院、出院诊断为粘连性肠梗阻。住院期间，医院予胃肠减压、肥皂水灌肠、补液等对症支持治疗。
因疗效不佳，马某玲于年3月24日转医院住院治疗。医院拟诊为肠梗阻，4月2日行剖腹探查术，术中见大网膜、小肠系膜等处广泛白色小结节，术后病理诊断为转移癌可能。4月6日出院。
年4月6日～4月29日，马某玲因“肠梗阻术后、腹腔癌性广泛转移可能”入住医院行对症治疗。马某玲出院后去世。
02
患者家属认为，医院因误诊导致马某玲错失治疗时机，更直接导致马某玲丧失治愈疾病的机会或缩短生命年限，这一过错与患者的死亡存在一定因果关系，遂诉至慈溪市人民法院，请求判令医院赔偿损失70余万元。
患者家属还对病历资料及签名的真实性提出异议，认为医院提供的病历中的“告知书”等落款处马某玲的签名并非患者本人签名。
经法院委托鉴定，年5月29日，鉴定机构出具司法鉴定意见书称：落款日期为年2月15日的《患者授权书》、《告知书》中“马某皊”三字签名，与所送样本中的“马某玲”签名不是同一人书写；落款日期为年3月3日的《告知书》及《72小时内诊疗知情告知书》中“马某玲”三字签名，与所送样本中的签名倾向认为系同一人书写。
03
经医院申请，一审法院委托浙江省医学会对本起医疗争议进行鉴定。
年9月17日，浙江省医学会出具医疗事故技术鉴定书，认为：
患者肠梗阻诊断成立，有手术探查指征。
根据医院和医院的术后病理玻片，提示为低分化腺癌，伴腹腔广泛转移，医方存在误诊。
医院对患者的二次手术探查术中均未发现明显的肿块，故考虑原发灶隐匿，诊断困难。
患者系晚期肿瘤，恶性程度高，救治困难，患者第一次手术后两个多月死亡，考虑死亡系其本身疾病所致，即使医院在第一次住院过程中明确诊断，根据病情也难以行手术根治和化疗措施。
04
针对笔迹鉴定和医疗事故鉴定，医院称：对马某玲的诊疗行为符合医疗常规；住院病案中虽有两处签名非患者马某玲本人所写，但极大可能系马某玲兄弟马某先代签，医院对马某玲的损害后果存在过错；对马某玲的肠梗阻诊断成立，有手术探查指征，虽然存在误诊，但马某玲所患疾病系晚期肿瘤，恶性程度高，救治困难，其死亡系其自身疾病所致，根据省医学会的鉴定结论，医院的误诊与马某玲死亡之间无因果关系，故医院无需承担赔偿责任。
05
一审法院认为：
根据文书司法鉴定意见，住院病案中两处涉及委托及风险告知事项的签名非患者本人所签，由此可见医院的医疗行为不规范，存在一定过错。
死者马某玲患晚期肿瘤，恶性程度高，难以手术根治和采取化疗措施。虽然医院存在误诊及告知不规范的过错，但该过错与马某玲的死亡后果之间无因果关系。
患者家属另称，由于医院诊断错误，导致马某玲再次接受剖腹探查术，造成癌细胞快速扩散，缩短了其生存年限，但该诉称亦无相关证据予以证实。
综上，医院的诊疗行为虽存在过错，但根据省医学会的鉴定结论，并不能推断出医院的过错必然会缩短马某玲生存年限的结论。医院的诊疗行为不具备医疗侵权构成要件，无须对马某玲的死亡承担赔偿责任。
年12月31日，浙江省慈溪市人民法院作出一审判决，驳回患者家属的诉讼请求。
06
一审宣判后，患者家属不服，于年1月28日向宁波市中级人民法院提起上诉。
患者家属上诉称，患者术后病理切片提示为低分化腺癌，医院诊断错误，其所采取的治疗措施也是错误的。医院的过错使得马某玲失去了治疗的机会。
医院辩称：马某玲在医院就诊期间，医方未能查出马某玲患有癌症，对此，医方承认确有过错。但这一过错实际上属于漏诊，不能因此认定医方的治疗措施是错误的。根据浙江省医学会的鉴定意见，医方的过错与患者的死亡之间不存在因果关系。
07
关于“医院对马某玲的诊疗行为是否存在过错”，二审法院认为：
（一）马某玲是以“腹痛一周余”、“停止排便排气”等症状于年2月15日到医院就诊。
腹痛、停止排便排气等症状是肠梗阻的典型症状，但急性肠梗阻虽为外科常见的急腹症，其病因却较为复杂，有肠管本身病变、肠管外压迫和肠管内异物阻塞等几种类型，而这些问题既可能由炎症造成，也可能由肿瘤等原因造成。而低位肠梗阻则更是容易与外科常见的阑尾炎等疾病混淆。
医院根据马某玲的自诉症状、体检“右下腹压痛伴反跳痛”、血常规检查、B超检查、X线摄片检查等，初步诊断为“局限性腹膜炎、急性阑尾炎、肠梗阻”，并决定为其采取剖腹探查术，该初诊思路及决定采取的术式，符合诊疗常规，未违反其应尽的注意义务。
（二）医院经剖腹探查、肠粘连松解、阑尾切除术，将切除的阑尾做病理检验，病理诊断为“蜂窝织性阑尾炎”，并据此给予马某玲抗感染等治疗。
但根据浙江省医学会的鉴定意见，马某玲的术后病理玻片提示其为低分化腺癌。因此，医院的病理诊断显然系误诊。
至于此一误诊是否构成侵权法上之过失，本院认为，虽然本案中马某玲所患癌症的原发灶隐匿，但所切取的已发生病变的阑尾组织并不因为原发灶隐匿而无法定性，医院将实为低分化腺癌的病变组织诊断为蜂窝织性阑尾炎，已构成未尽必要注意义务之过失。
（三）马某玲因前症未缓解而于年3月3日再次到医院就诊时，医院仍主要考虑为前次手术引起的粘连性肠梗阻，并予以抗感染治疗。
虽然医院在马某玲及其亲属于3月13日要求出院时，向马某玲亲属告知了“有进一步治疗的需要，有疾病恶化及肿瘤性疾病可能……”，但本院认为，在3月5日的血液检查报告显示马某玲肿瘤标志物CA明显偏高的情况下，医院并未予以充分注意。
直至马某玲要求出院时，医院并未进一步实施针对肿瘤的鉴别诊断，未相应调整诊疗措施，亦未能及时告知家属因该院诊断困医院诊治，而是仍然维持“粘连性肠梗阻”的诊断及相应治疗措施，故应认定其属于未尽必要注意义务之过失。
综上，二审法院认为，医院的诊疗行为存在过错。
08
关于“如果存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系”，二审法院认为：
本案中，马某玲所患癌症的原发灶隐匿，且低分化腺癌属于恶性程度非常高的肿瘤疾病，根据浙江省医学会的鉴定意见，即便可以确诊，也可能难以行手术根治与化疗。
但是，并无证据表明晚期的低分化腺癌患者在获得及时诊断及适当治疗之后，绝无存活之机会；特别应注意到，医学经验认识亦并不支持“所有的晚期低分化腺癌患者即便确诊亦均无延命之利益与可能性”这一判断。
医院的两次误诊，使得马某玲完全丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会。
因此，本院认为，医院的上述过错与马某玲的死亡之间存在法律上的因果关系。
浙江省医学会的鉴定意见中有关医院的过错与患者死亡之间无因果关系的认定，与事实及法律不符，本院不予采纳。
医院关于马某玲的死亡是由其自身疾病发展造成，与医方的过失没有因果关系的主张，理由不能成立，本院不予采信。
09
关于“责任程度及损害范围”，二审法院认为：
医疗活动是运用已经掌握的科学理论、方法、经验，以共性认识来指导疾病的诊治，但每一病患均是特别的个体，故医方并不能完全预见所有病患的发展、转归和预后。
本医院两次剖腹探查术，最终并未能确定其癌症原发灶，可见其所患癌症属于不易诊断的疾病。
再者，马某玲所患为晚期低分化腺癌，恶性程度非常高，即便能够及时确诊，亦可能难以手术根治与化疗。
因此，医院的诊疗行为固然存在过失，且其过失与马某玲死亡这一损害后果之间存在法律上的因果关系，但对于马某玲死亡这一损害后果而言，医院的责任程度显然较为轻微。
综合考虑医院的过失在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系、医疗机构的资质等级以及医疗风险等因素，本案由医院对马某玲死亡承担10%的赔偿责任为妥。
10
二审法院认为，患者家属上诉，部分理由成立，予以支持。一审法院对本案事实认定基本清楚，但适用法律不当，致判决错误，依法应予纠正。
年5月15日，宁波市中级人民法院作出终审判决：
一、撤销浙江省慈溪市人民法院（）甬慈民初字第号民事判决；
二、医院赔偿合计.5元的10%，计元；
三、医院赔偿患者家属神损害抚慰金元；
以上二、三项合计为元，医院应于本判决生效之日起十日内一次性付清。
来源：马某玲与医院医疗损害责任纠纷一案
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◆判例︱医学上的原因力大小并不完全等同于民事赔偿责任的大小
◆判例︱鉴定结论医院不承担医疗损害侵权责任
◆判例︱未提供挂号单据、交费凭证及病历等资料不能认定医患诊疗关系成立依法不予赔偿
◆判例︱承诺自愿承担风医院的特殊注意义务
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刀客秦