何国祥编译
精彩病例讨论case(3）——1岁,男，因为急性胸痛放射至左肩急诊第3场讨论
1、简要病史：
1岁,男，因为急性胸痛放射至左肩急诊。BP/8mmHg，HR61次/min，T37.1C。因为疼痛和全身不适，而处于中度的痛苦之中。
体检发现非化脓性结膜炎、口唇皲裂伴有红斑舌，轻度肿胀及手掌红斑、胸部*斑丘疹。心电图如下：
图1.入急诊室时心电图（图1A）
、今天讨论的问题：（1）诊断——初步印象？（）询问病史中，还需要注意什么？3、上一次（第一场讨论）提出的问题：（1）诊断——初步印象：急性下壁心肌梗死？急性主动脉夹层？（）询问病史中，还需要注意什么？需要询问有无非动脉粥样硬化性疾病史，如先天性心血管病、感染性疾病史等。病人没有已知的既往病史,无吸烟史。13岁（年5月）时感胸部不适，皮疹，发热。急诊前0天，被拟诊为胸部蜂窝织炎，启用抗生素治疗，临床表现进展为持续发热，皮疹加重，全身不适伴头晕。由于低血压(90/50mmHg)和心动过速(次/min),抗生素治疗4天后，拟诊脓*症住院。(白细胞计数，/ml)，C反应蛋白升高(mg/l)，无菌性脓尿，低白蛋白血症。反复血液培养（-）。超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）51%，无明显室壁运动异常，右心室轻度扩张，二尖瓣无返流，三尖瓣轻度返流，有少量心包积液。胸部和腹部CT扫描没有发现任何异常。多种病*研究(人类免疫缺陷病*肝炎单点巨细胞病*)结果为阴性。重复超声心动图检查：LVEF轻度下降(50%~55%)，无室壁运动异常。
发热和皮疹逐渐好转，住院8天后出院。出院后1周因新发胸痛再次来急诊。
4、今天讨论的问题：
（1）鉴别诊断——急性胸痛的鉴别诊断？
（）初步处理？
5、上一次（第场讨论）提出的问题：
（1）鉴别诊断——急性胸痛的鉴别诊断：
此例急性胸痛的鉴别诊断应该包括：心绞痛，ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、心包炎、心肌炎，主动脉夹层，肺栓塞，肺炎和肌肉骨骼引起的胸痛。
心电图显示下壁导联ST段抬高，符合急性心肌梗死早期表现(图1A)，因为心肌生化标志物：急诊室检查肌钙蛋白升高至0.59ng/ml，cTnI4.01ng/ml(峰值15.79ng/ml)，CK-MB5.7ng/ml(峰值.5ng/ml)。病人接受了紧急心脏导管术，冠状动脉造影图像如下：图.冠状动脉造影图：B、C、E、F
（）初步处理:进行了冠状动脉造影，结果见上。
6、今天讨论的问题：
（1）最后诊断及理由？
（）治疗？
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